El irónico Hallux valgus del Narciso de Cossiers

Narciso
Figura 5. Jan Cossiers. Narciso (c. de 1636-1638). 
Óleo sobre lienzo, 97 x 93 cm. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).

La belleza está en la planta de los pies.

María Félix (1914–2003) actriz mexicana. En: La Movida. 27 noviembre 1997 (1)

Las aportaciones de la antigua Grecia a la medicina contemporánea son innumerables. Dentro de las múltiples contribuciones, se resaltan las derivadas de la mitología griega; por citar algunos ejemplos: la inspección de cabezas de medusa (por Medusa, monstruo ctónico femenino) en el abdomen en un paciente con síndrome de hipertensión venosa portalel uso de la morfina (por Morfeo, Dios del sueño) para producir efectos sedantes característicos; el hermafroditismo verdadero (por Hermafrodito[a], personaje con características físicas de ambos sexos) actualmente denominado estado intersexual. Conforme este proyecto avance, dedicaré más entradas a estas interesantes aportaciones (2)

Por su parte, la Ortopedia y Traumatología es la especialidad médico–quirúrgica que trata sobre la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades y lesiones traumáticas del aparato locomotor, que abarca huesos, ligamentos, articulaciones, músculos y tendones. Honestamente, esta asignatura me pasó de noche durante la universidad. Por fortuna, el hospital en donde realicé el Internado de Pregrado, cuenta con uno de los mejores servicios de la región en Ortopedia y Traumatología; así que tuve la oportunidad de aprender bastante de los adscritos y pacientes.

Esta semana se presenta la obra de Narciso del pintor flamenco Jan Cossiers, la cual tiene un hallazgo clínico particular; unos pies con hallux valgus bilateral, conocidos comúnmente como juanetes.


<<MORBUS>>

Hallux valgus.jpg
Figura 1. Paciente con hallux valgus. 
(Fotografía por Lamiot, París, Francia)

El hallux valgus (viene del latín: hallux, que significa dedo gordo; valgus, que significa hacia afuera) (Figura 1) es una deformidad compleja y progresiva, que no sólo condiciona problema estético, sino que constituye un síndrome de insuficiencia del primer radio, con un impacto importante en la estáticadinámica y funcionalidad del pie (3).  Es la afección más prevalente del antepié y de la articulación metatarsofalángica (MTF), tanto a nivel mundial y nacional; suele aparecer con mayor frecuencia en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida, aunque se puede presentar en cualquier grupo etario. Su etiología es multifactorial, donde intervienen diferentes factores de riesgo para su aparición (4) (Figura 2).

Figura 2. Factores asociados a hallux valgus.

  Factores etiológicos

Inestabilidad biomecánica

a. Pie equino.

b. Pie valgo.

c. Pie cavo.

d. Antepié varo.

Enfermedades articulares

a. Artritis gotosa.

b. Artritis reumatoide.

c. Artritis psoríasica.

            Enfermedades             del tejido conectivo

a. Síndrome de Marfan.

b. Síndrome de Ehlers-Danlos.

c. Síndrome de hiperlaxitud articular.

Enfermedades neuromusculares

a. Esclerosis múltiple.

b. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

c. Poliomielitis.

Otros

a. Pronación excesiva del pie.

b. Calzado inadecuado (en punta o taco).

c. Sobrepeso u obesidad.

El síntoma típico es el dolor en la eminencia medial a nivel de la cabeza del primer metatarsiano o en los otros metatarsianos (metatarsalgia) con irradiación a la región plantar; el dolor suele ser crónico, de carácter pungitivo, se asocia al uso de calzado en punta o de tacón, se agrava a la marcha y bipedestación (5-7).

Se debe realizar una exploración del aparato locomotor completa, así como un examen vascular y neurológico, con el fin de descartar enfermedades sistémicas. Los hallazgos clínicos clásicos se caracterizan por desviación en valgo del primer ortejo (valgo falángico) asociado a pronación (rotación interna) del mismo; así como desviación en varo del primer metatarsiano (metatarso varo) acompañada de una protuberancia ósea (exostosis) en la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano (bunión). También se suelen presentar deformaciones en el resto de los ortejos (deformidad en garra, en martillo o en mazo), queratosis plantar (callosidad) y limitación–restricción de los arcos de movilidad (5-7).

El diagnóstico de sospecha es clínico, se requiere confirmar con estudios radiográficos; se ha utilizado con éxito la escala de Mánchester para clasificar la gravedad según las características clínicas (8) (Figura 3).

Clasificación de Mánchester
Figura 3. Escala de Mánchester para la clasificación de hallux valgus.
(A) Sin deformidad (grado 1); (B) deformidad leve (grado 2);. 
(C) deformidad moderada (grade 3); (D) deformidad severa (grade 4). . 
(Fotografía por Menz H. & Munteanu S. adaptada por Garrow et al.)

El tratamiento curativo es por cirugía ortopédica; actualmente existen más de 160 técnicas quirúrgicas disponibles, su elección depende de la gravedad del hallux valgus (3)


<<ARS>>

La pintura flamenca se refirió a las obras pictóricas realizadas durante los siglos XV al XVII en la región de Flandesentre las ciudades de Brujas, Gante, Bruselas y Tournai, actualmente ubicadas en Bélgica. Se caracterizó por la creciente búsqueda del realismo, la representación del detalle, la aplicación del colorismo y el uso del simbolismo oculto. Además, predominó el tema del retrato, con énfasis en la dignificación del humano, así como el perfeccionamiento de la técnica al óleo (9). Entre los artistas flamencos se destacó Jan Cossiers (Amberes, 1600 – 1671) pintor belga del siglo XVIII (10).

Inició su entrenamiento con su padre Anton Cossiers, pintor de acuarela, y con el retratista neerlandés Cornelis de Vos (Hulst, 1584 – Amberes, 1651). A los 24 años, se trasladó a Aix-en-Provenza, una pequeña localidad ubicada al sur de Francia, para continuar con sus estudios a cargo del pintor neerlandés Abraham de Vries (Róterdam, 1590 – La Haya, 1649). En esta ciudad, entró en contacto con el humanista francés NicolasClaude Fabri de Peiresc (Belgentier, 1580 – Aix-en-Provenza, 1637), amigo íntimo del pintor alemán Peter Paul Rubens (Siegen, 1577 – Amberes, 1640), quien fue el máximo exponente de la pintura flamenca barroca; al poco tiempo de conocerlo, Rubens se convirtió en su maestro (10).

Entre 1636 y 1638 elaboró varías pinturas de escenas mitológicas basadas en los bocetos de su maestro Rubens (11) (Figura 4) para la decoración de la Torre de la Parada, un pabellón de caza del monarca español Felipe IV (Valladolid, 1605 – Madrid, 1665) ubicado a las afueras de Madrid; entre ellas, destaca su obra Narciso (cerca de 1636–1638) (12) (Figura 5 y 6) cuyo contexto se basa en las características descritas del mito clásico de Narciso y Eco del libro III de Las metamorfosis de Ovidio (13).

Narcissus wordt op zijn eigen spiegelbeeld verliefd
Figura 4. Peter Paul Rubens. Narcissus wordt op zijn eigen spiegelbeeld verliefd. (1636). 
Óleo sobre tabla, 14.5 x 14 cm. Museum Boijmans van Beumingen, Róterdam (Países Bajos).

Narciso (del griego, Νάρκισσος) fue un joven de gran belleza y extrema lozanía que rechazó a todas las mujeres y hombres que lo pretendían; fue hijo de la ninfa Liríope de Tespias y del Dios fluvial Cefiso del río homónimo. Su madre, la ninfa Liríope se preocupó por el aspecto físico y el futuro de su hijo, por lo que consultó a Tiresias, vidente amaurótico de la ciudad de Tebas, éste le dijo: «Viviría hasta edad avanzada mientras nunca se conozca a sí mismo». Por lo anterior, su madre, la ninfa Liríope empleó las medidas necesarias para que esta profecía no ocurriera nunca (13).

Por su parte, una de sus enamoradas, la ninfa Eco (del griego Ἠχώ), una oréade que tenía el don del habla, capaz de entretener por horas a su receptor, debido a su voz cautivadora y discurso elocuente. Sin embargo, este don lo perdió al ser castigada por la diosa Juno (Heras, para los griegos) por distraerla mientras Júpiter (Zeus, para los griegos) yacía con otras ninfas; fue condenada a repetir la última palabra que le dijeran, volviéndola incompetente para iniciar, mantener y responder una conversación (13).

Un día, Narciso se encontraba cazando en el bosque, mientras que la ninfa Eco lo seguía y admiraba sigilosamente. Narciso, al descubrir que alguien lo observaba, preguntó: «¿Quién está ahí?», a lo que la ninfa Eco respondió: «Ahí»; desesperada, salió de los arbustos e intentó abrazar a su amado pero Narciso la rechazó y se marchó repudiándola. La ninfa Eco quedó desconsolada y se refugió en lo recóndito las montañas, donde pereció en soledad, permaneciendo únicamente su voz entre las rocas (13). 

Por rechazar a la ninfa Eco, Narciso fue castigado por la diosa Némesis (también conocida como Ramnusia); engañado, se acercó a un arroyo para beber agua, y al observar por primera vez su reflejo, se enamoró de sí mismo. La vanidad lo atrapó implacablemente; en una contemplación absorta, fue incapaz de dejar de mirarse. Narciso acabó consumiéndose hasta que murió por inanición; en ese lugar, creció una hermosa flor que en su honor lleva el nombre de Narcissus spp. (13) (Figura 7).

Narciso
Figura 5. Jan Cossiers. Narciso (c. de 1636-1638). 
Óleo sobre lienzo, 97 x 93 cm. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).

A la descripción de la pintura se observa a Narciso a las orillas de un arroyo, precisamente en el momento que ve su reflejo por primera vez y se enamora de sí mismo.

A la inspección del pie derecho de Narciso se presenta con desviación en valgo del primer ortejo (valgo falángico), desviación en varo del primer metatarsiano (MT) (metatarso varo) acompañada de una protuberancia ósea (exostosis) en la eminencia medial a nivel de la cabeza del primer metatarsiano (bunión), el resto de los ortejos con deformidad en martillo por flexión de la articulación interfalángica proximal (IFP). A la inspección del pie izquierdo de Narciso se presenta con las mismas características.

Narciso (In zoom)
Figura 6. Detalle de pies. Figura 4. Jan Cossiers. Narciso (c. de 1636-1638).
Óleo sobre lienzo, 97 x 93 cm. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).
Narcissus poeticus.jpg
Figura 7. Flor de Narcissus poeticus
(Fotografía por Jean Jacques, Milán, Italia).

CONCLUSIÓN

Los hallazgos clínicos encontrados en el Narciso de Cossiers corresponden a un hallux valgus bilateral con deformidad moderada en grado II de la escala de Mánchester.

Esta representación es bastante irónica, ya que en la mitología griega la imagen de Narciso se considera sinónimo de perfección. En comparación con el boceto de Rubens, Narciso presenta una expresión facial más enfurecida, debido al sufrimiento que le ocasiona separarse de sí mismo; a su vez, no es evidente la deformación de los pies. Seguramente Cossiers pintó este hallazgo a propósito, quizás con el fin de humanizar la imagen de Narciso, lo que además es característico de la pintura flamenca.

Es importante mencionar que en Psiquiatría, existe el trastorno de personalidad narcisista, que se caracteriza por un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatia, cuyo nombre deriva de Narciso; mientras que en Audiología, Foniatría y Otoneurología, existe la ecolalia, trastorno de lenguaje que se caracteriza por la repetición involuntaria de palabras emitidas por el interlocutor, cuyo nombre deriva de la ninfa Eco; ambas entidades se abordará en otra ocasión.

No queda más que decir que nadie es perfecto, así que ámense (pero no en exceso, ya que podrían terminar como Narciso) y lo más importante, atiéndanse sus defectos físicos, incluyendo los juanetes.


ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Figura 1. Paciente con hallux valgus. © Lamiot, París (Francia).

Figura 2. Factores asociados a hallux valgus. © Miguel Ángel Alfaro, Cd. Juárez (México).

Figura 3. Escala de Mánchester para la clasificación de hallux valgus. © Menz Hylton, Melbourne (Australia).

Figura 4. Narcissus wordt op zijn eigen spiegelbeeld verliefd. © Peter Paul Rubens. Museum Boijmans van Beumingen, Róterdam (Países Bajos).

Figura 5. Narciso. © Jan Cossiers. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).

Figura 6. Narciso. © Jan Cossiers. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).

Figura 7. Flor de Narcissus poeticus© Jean Jacques, Milán, (Italia).


REFERENCIAS

(1) La Movida. 27 noviembre 1997. Entrevista a María Félix. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=_i7qPAaLbTM [Consultado el 10 julio 2018]. 

(2) Moral-Lozano MS. Algunas aportaciones sobre el vocabulario médico de procedencia griega. Seminario Médico [Internet]. 2009; 61(2):37-59. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3421671.pdf [Consultado el 10 junio 2018].

(3) Sanchis-Amat R. Valoración biomecánica de la marcha en pacientes con hallux valgus severo intervenidos mediante cirugía percutánea. En: Instituto de Biomecánica de Valencia (ed). VI Jornadas de Valoración Funcional del IBV, 19-20 de octubre de 2011, Valencia, España. Valencia: Instituto de Biomecánica de Valencia; 2012. Disponible en: https://www.dailymotion.com/video/xpwhwm [Consultado el 10 julio 2018].

(4) Diagnóstico y tratamiento del hallux valgus. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2013. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-618-13/ER.pdf [Consultado el 10 julio 2018].

(5) Wagner-Hitschfeld E, Wagner-Hitschfeld P. Hallux valgus en el adulto: conceptos actuales y revisión del tema. Rev Chil Ortop Traumatol [Internet]. 2016;57(3):89-94. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-ortopedia-traumatologia-230-articulo-hallux-valgus-el-adulto-conceptos-S0716454816300365 [Consultado el 10 de julio 2018].

(6) Laffenêtre O, Fourteau C, Darcel V, Chauveaux D. Hallux valgus: definición, fisiopatología, exploración física y radiográfica, principios del tratamiento. EMC Podología. [Internet] 2012;14(1):1-11. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1762827X12610682 [Consultado el 10 de julio 2018].

(7) Greene WB. Pie y tobillo. En: Green WB (ed). Netter Ortopedia. Barcelona, España: Elsevier; 2007. p. 459–463.

(8) Menz H, Munteanu S. Radiographic validation of the Manchester scale for the classification of hallux valgus deformity. Rheumatology [Internet] 2005;44:1061–1066. Disponible en: doi:10.1093/rheumatology/keh687 [Consultado el 10 de julio 2018].

(9) Farga-Mullor MR. La pintura flamenca. En: Farga-Mullor MR (ed). Historia del arte. 2a ed. Estado de México, México: Pearson Educación de México; 2012. p. 226–230.

(10) Wikipedia. San Francisco (CA): Fundación Wikipedia; act 2018; Jan Cossiers. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Jan_Cossiers [Consultado el 10 julio 2018]. 

(11) Museum Boijmans van Beumingen [Internet] Róterdam (Países Bajos). Disponible en: http://collectie.boijmans.nl/nl/object/3224# [Consultado el 10 de julio 2018].

(12) Múseo Nacional del Prado [Internet]. Madrid (España).  Disponible en: https://www.museodelprado.es/coleccion/obra-de-arte/narciso/edba34ac-e145-4a3b-a201-c5b3e6a10aae [Consultado el 10 julio 2018].

(13) Ovidio. Narciso y Eco. En: Pérez-Vega (ed). Las metaformosis. 3a ed. Sevilla, España: Orbis Dictus; 2008. p. 339–510.


 

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La Rosácea en la obra de Ghirlandaio

Ritratto di nonno con nipote
Figura 4. Domenico Ghirlandaio. Ritratto di vecchio con nipote (c. de 1490). 
Temple sobre tabla, 62.7 x 46.3 cm. Musée du Lourve, París (Francia).

Nada más misterioso que la piel, es estuche que nos arropa y resguarda, pero es tela vibrátil que nos comunica con el exterior. Es superficie pero expresión de profundidad. Es un aislador permeable. Es sensible y sufrida, es aguerrida y melindrosa. Imagen de misticismo militante, plumaje indemne entre pantanos, se conserva y se entrega, vive en las tentaciones y reduce su dominio. Es virginidad renaciente como en las huríes orientales. Está en la zona tempestuosa donde chocan las corrientes del yo y del no yo y es al mismo tiempo accesible y resistente ¡Cuánta contradicción!

Alfonso Reyes Ochoa (1889 – 1959) poeta mexicano. La paradoja de la piel. En: Obras Completas Tomo IX. 1a ed. México. Fondo de Cultura Económica; 1959. p. 288-291.

La Dermatología es la rama de la Medicina Interna que trata sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del sistema tegumentario (piel y anexos: pelo, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y uñas) (1). No existe ninguna otra especialidad cuyo ejercicio diagnóstico se base fundamentalmente en lo visual; como escribió el maestro Amado Saúl Cano (Cd. de México, 1931 – 2015) en su afamado libro Lecciones de Dermatología – para saber hay que aprender a ver – (2)

Aunado a esta virtud propia de la dermatología, se suma a su benevolencia la existencia de múltiples afecciones cutáneas plasmadas a lo largo de la historia del arte (3). Por tal motivo, esta entrada es dedicada a una entidad característica; la rosácea y su representación en la obra de Domenico Ghirlandaio.


<<MORBUS>>

Rhinopyma
Figura 1. Paciente con rosácea fimatosa. 
(Fotografía por James Heilman, MD, Saskatchewan, Canadá).

La rosácea (viene del latín rosaceus, que significa rosales) es una dermatosis crónica e inflamatoria de etiología desconocida y patogenia incierta que afecta a las unidades pilosebáceas y vasos sanguíneos (Figura 1). También se le conoce como cuperosis por el característico rubor centrofacial; erróneamente se denomina acné rosácea por su parecido con las lesiones elementales del acné (3-6)

La prevalencia mundial varía entre el 1-20% dependiendo de la región geográfica; en México no se disponen de cifras exactas. Se presenta con más frecuencia en adultos mayores de 50 años de piel clara con fototipo I y II de Fitzpatrick (Figura 2) (3-6).

Figura 2. Clasificación de Fitzpatrick

Fototipo

Características

Tipo I

Siempre se queman, nunca se broncean.

Tipo II

Por lo general se queman, en ocasiones se broncean.

Tipo III

Algunas veces se queman. Por lo general se broncean.

Tipo IV

Rara vez se queman, se broncean con facilidad.

Tipo V

Muy rara vez se queman, se broncean con suma facilidad.

Tipo VI

Nunca se queman, siempre se broncean.

El principal factor desencadenante es la exposición a la luz solar (UV), y en menor medida con los cambios bruscos de temperatura, la ingesta de alimentos calientes, copiosos e irritantes, el consumo de bebidas alcohólicas y el estrés emocional. Se ha asociado con la demodecidosis, que se define como la infección del folículo pilosebáceo por el ácaro Demodex folliculorum (3-6).

Predomina en áreas fotoexpuestas; su localización es en cara y suele afectar mejillas, nariz y mentón, en menor frecuencia la frenteglobos oculares y orejas; su morfología se clasifica según el predominio de las lesiones elementales en eritemato-telangiectásica, papulo-pustulosa y fimatosa (Figura 3) (3-6)

Figura 3. Clasificación de Plewig y Kligman.

 Etapas

Características

Etapa 1 Eritemato-telangiectásica

Eritema centrofacial persistente con o sin telangiectasias.

Etapa 2  Papulo-pustulosa

Eritema persistente con telangiectasias, pápulas y pústulas.

Etapa 3 Fimatosa

Eritema persistente con telangiectasias, pápulas, pústulas y placas fimatosas de coloración cérea o rojo oscuro, de consistencia blanda, y de aspecto bulboso (secundaria a la hiperplasia de glándulas sebáceas, dilatación venosa, linfedema y fibrosis). Se produce deformación de la nariz (rinofima), frente (mentofima), mentón (gnatofima), párpados (blefarofima) y orejas (otofima).

Etapa 4    Ocular

Afección ocular (párpados, conjuntiva, esclerótica y córnea).

El diagnóstico es clínico, es decir, por inspección de las lesiones elementales. El tratamiento médico es complejo, requiere protección social y combinación de antibióticos tópicos y sistémicos; la afección fimatosa precisa de tratamiento quirúrgico adicional por descorticación, electrocirugía o láser (3-6).


<<ARS>>

Domenico Curradi di Tommaso Bigordi (Florencia, 1449 – 1506) fue un pintor italiano del Quattrocento durante el renacimiento; su apodo Ghirlandaio (viene del italiano, que significa fabricante de guirnaldas) se debió al oficio de orfebre que desempeñó su padre, al cual se le atribuye la creación de las guirnaldas, que fueron coronas que usaban en la cabeza las jóvenes de Florencia en esa época; hermano de los pintores Benedetto Ghirlandaio (Florencia, 1458 – 1497) y Davide Ghirlandaio (Florencia, 1452 – 1525), al mismo tiempo fue padre de Ridolfo Ghirlandaio (Florencia, 1483 – 1561), también pintor (7-8).

Se formó en el taller del maestro Alesso Baldovinetti (Florencia, 1427 – 1499) y del maestro Andrea del Verrocchio (Florencia, 1435 – Venecia, 1488), donde tuvo de compañero a Leonardo da Vinci (Vinci, 1452 – Amboise, 1519); sus principales mecenas fueron las familias Medici y Tornabuoni; fue maestro en su etapa inicial de Rafael Sanzio (Urbino, 1483 – Roma 1520). Se ejerció carrera artística en la Toscana; realizó sobretodo frescos, con un particular estilo profano, incluso en los temas religiosos, caracterizados por crónicasescenas de la vida cotidiana de la burguesía de Florencia del siglo XV (7-8).

También realizó algunos retratos como encargos de familias de clase social alta; el más famoso es Ritratto di vecchio con nipote (cerca de 1490) (Figura 4) debido a su intensa expresividad y el emotivo realismo entre el vínculo afectivo de los personajes, único entre de los pocos retratos del Quattrocento (9)

Ritratto di nonno con nipote
Figura 4. Domenico Ghirlandaio. Ritratto di vecchio con nipote (c. de 1490). 
Temple sobre tabla, 62.7 x 46.3 cm. Musée du Lourve, París (Francia).

A la descripción de la pintura se observa un Adulto Mayor que viste una túnica y chaperón de piel de zorro y de coloración roja, abrazando y mirando a los ojos a un Niño que viste un jubón y gorro de las mismas características; ambos personajes llevan un vestido e indumentaria característica de la clase social alta; al fondo una pared oscura; al lado izquierdo una ventana con un paisaje iluminado, constituido por una colina rodeada de vegetación, junto con una pequeña iglesia; se resalta la benevolencia, sabiduría y virtuosismo del Adulto Mayor, así como la candidez, inocencia y ternura del Niño.

A la inspección del Adulto Mayor se presenta con piel clara de fototipo III de la clasificación de Fitzpatrick, de aspecto atrófico con arrugas faciales; su cabello es lisótrico, con canicie y con pérdida de pelo tipo patrón que abarca todo el borde frontal, correspondiente a una alopecia androgénica masculina en etapa I de la clasificación de Hamilton-Norwood; presenta dermatosis localizada en cara de la cual afecta ambas mejillas, dorso y punta de la nariz y párpado inferior izquierdo, caracterizada por eritema centrofacial persistente y placas fimatosas de aspecto bulboso y de coloración cérea, correspondiente a una rosácea fimatosa (rinofima) (Figura 5); presenta dermatosis localizada en región frontal derecha, caracterizada por neoformación simétrica, redondeada, de bordes regulares y de coloración homogénea al resto de la piel, correspondiente a un nevo intraepidérmico (Figura 6). 

Ritratto di nonno con nipote (In Zoom 2)
Figura 5. Detalle de la cara. Domenico Ghirlandaio. Ritratto di vecchio con nipote (c. de 1490). 
Temple sobre tabla, 62.7 x 46.3 cm. Musée du Lourve, París (Francia).
Ritratto di nonno con nipote (In Zoom 3)
Figura 6. Detalle de la frente. Domenico Ghirlandaio. Ritratto di vecchio con nipote (c. de 1490). 
Temple sobre tabla, 62.7 x 46.3 cm. Musée du Lourve, París (Francia).

Dos años antes realizó un dibujo del mismo Adulto Mayor en Ritratto di uomo anziano (cerca de 1488) (Figura 7) con ciertas diferencias puntuales con respeto a la obra anterior (10).

Porträtt av en gammal man
Figura 7. Domenico Ghirlandaio. Ritratto di uomo anziano (c. de 1488). 
Dibujo sobre papel, 28.8 x 21.4 cm. Nationalmuseum, Stoccolma (Suecia).

A la descripción del dibujo se observa un Adulto Mayor con las mismas características que en la obra anterior, pero éste tiene los ojos cerrados, lo sugiere que está dormido o finado.

A la inspección del Adulto Mayor se presenta con piel clara, de aspecto atrófico con arrugas faciales; su cabello es lisótrico y con pérdida de pelo tipo patrón que abarca todo el borde frontal, correspondiente a una alopecia androgénica masculina en etapa I de la clasificación de Hamilton-Norwoodpresenta dermatosis localizada en cara de la cual afecta dorso y punta de la nariz, caracterizada por placas fimatosas de aspecto bulboso, correspondiente a una rosácea fimatosa (rinofima); a diferencia de la obra anterior, no se presenta en la región frontal derecha el nevo intraepidérmico.


 CONCLUSIÓN

Los hallazgos clínicos encontrados en el Adulto Mayor de la obra de Ghirlandaio, corresponden a una rosácea con rinofima en etapa III de la clasificación de Plewig y Kligman; además presenta un nevo intraepidérmico en la región frontal derecha; presenta una alopecia androgénica masculina en etapa I de la clasificación de Hamilton-NorwoodEs necesario mencionar que aunque no se identifican telangiectasias, pápulas o pústulas en el retrato, basta con las placas fimatosas en el dorso y punta de la nariz para realizar el diagnóstico, ya que se consideran lesiones patognomónicas de la rosácea. Si tuviésemos que ofrecer una opción terapéutica, la más indicada sería el tratamiento quirúrgico, ya que, por la etapa clínica, es poco probable que responda al tratamiento médico.


ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Figura 1. Paciente con rosácea fimatosa. © James Heilman, Saskatchewan (Canadá).

Figura 2. Clasificación de Fitzpatrick. © Roberto Arenas, Cd. de México (México).

Figura 3. Clasificación de Plewig y Kligman. © Klauss Wolff, Richard A. Johnson, Arturo P. Saavedra, Cd. de México (México).

Figura 4. Ritratto di vecchio con nipote. © Domenico Ghirlandaio. Musée du Lourve, París (Francia).

Figura 5. Ritratto di vecchio con nipote. © Domenico Ghirlandaio. Musée du Lourve, París (Francia).

Figura 6. Ritratto di vecchio con nipote. © Domenico Ghirlandaio. Musée du Lourve , París (Francia).

Figura 7. Ritratto di uomo anziano. © Domenico Ghirlandaio. Nationalmuseum, Estocolmo (Suecia).


REFERENCIAS

(1) Farreras V, Rozman C. Medicina Interna. En: Ferrándiz-Foraster C, editor. Procesos dermatológicos frecuentes. 17a ed. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 1241-1246.

(2) Saúl-Cano A. Lecciones de Dermatología. En: Saúl-Cano A, editor. Acné y Rosácea. 15a ed. Ciudad de México: Méndez Editores; 2008. p. 528-548.

(3) Márques-Serrano O. La Piel  en la Pintura. 1a ed. Madrid: Reprofot Sl; 2009 p. 414.

(4) Arenas-Guzmán R. Dermatología Atlas, diagnóstico y tratamiento. 6a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill; 2015. p. 38-42.

(5) Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick Atlas de Dermatología Clínica. 7a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill; 2013. p: 8-12.

(6) Troielli P. et al. Actualización y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la rosácea en Latinoamérica. [Internet]. 2016 [Consultado el 12 junio 2018]44 (S1): S7-26. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2016/mcs161b.pdf

(7) Wikipedia. San Francisco (CA): Fundación Wikipedia; act 2018; Domenico Ghirlandaio.[Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Domenico_Ghirlandaio

(8) Trianarts [Internet];  Barcelona (España); act 2018. Domenico Ghirlandaio: Maestro del Quattrocento italiano[Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://trianarts.com/domenico-ghirlandaio-maestro-del-quattrocento-italiano/

(9) Musée du Lourve [Internet] París (Francia). [Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://www.louvre.fr/en/oeuvre-notices/old-man-young-boy

(10) Nationalmuseum Stoccolma [Internet] Estocolmo (Suecia). [Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://www.nationalmuseum.se