Nada más misterioso que la piel, es estuche que nos arropa y resguarda, pero es tela vibrátil que nos comunica con el exterior. Es superficie pero expresión de profundidad. Es un aislador permeable. Es sensible y sufrida, es aguerrida y melindrosa. Imagen de misticismo militante, plumaje indemne entre pantanos, se conserva y se entrega, vive en las tentaciones y reduce su dominio. Es virginidad renaciente como en las huríes orientales. Está en la zona tempestuosa donde chocan las corrientes del yo y del no yo y es al mismo tiempo accesible y resistente ¡Cuánta contradicción!

Alfonso Reyes Ochoa (1889 – 1959) poeta mexicano. La paradoja de la piel. En: Obras Completas Tomo IX. 1a ed. México. Fondo de Cultura Económica; 1959. p. 288-291.

La Dermatología es la rama de la Medicina Interna que trata sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del sistema tegumentario (piel y anexos: pelo, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y uñas) ⁽¹⁾. No existe ninguna otra especialidad cuyo ejercicio diagnóstico se base fundamentalmente en lo visual; como escribió el maestro Amado Saúl Cano (Cd. de México, 1931 – 2015) en su afamado libro Lecciones de Dermatología – para saber hay que aprender a ver – ⁽²⁾. 

Aunado a esta virtud propia de la dermatología, se suma a su benevolencia la existencia de múltiples afecciones cutáneas plasmadas a lo largo de la historia del arte ⁽³⁾. Por tal motivo, esta entrada es dedicada a una entidad característica; la rosácea y su representación en la obra de Domenico Ghirlandaio.

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<<MORBUS>>

La rosácea (viene del latín rosaceus, que significa rosales) es una dermatosis crónica e inflamatoria de etiología desconocida y patogenia incierta que afecta a las unidades pilosebáceas y vasos sanguíneos (Figura 1). También se le conoce como cuperosis por el característico rubor centrofacial; erróneamente se denomina acné rosácea por su parecido con las lesiones elementales del acné ^(3-6). 

La prevalencia mundial varía entre el 1-20% dependiendo de la región geográfica; en México no se disponen de cifras exactas. Se presenta con más frecuencia en adultos mayores de 50 años de piel clara con fototipo I y II de Fitzpatrick (Figura 2) ^(3-6).

Figura 2. Clasificación de Fitzpatrick. 

Fototipo	Características
Tipo I	Siempre se queman, nunca se broncean.
Tipo II	Por lo general se queman, en ocasiones se broncean.
Tipo III	Algunas veces se queman. Por lo general se broncean.
Tipo IV	Rara vez se queman, se broncean con facilidad.
Tipo V	Muy rara vez se queman, se broncean con suma facilidad.
Tipo VI	Nunca se queman, siempre se broncean.

El principal factor desencadenante es la exposición a la luz solar (UV), y en menor medida con los cambios bruscos de temperatura, la ingesta de alimentos calientes, copiosos e irritantes, el consumo de bebidas alcohólicas y el estrés emocional. Se ha asociado con la demodecidosis, que se define como la infección del folículo pilosebáceo por el ácaro Demodex folliculorum ^(3-6).

Predomina en áreas fotoexpuestas; su localización es en cara y suele afectar mejillas, nariz y mentón, en menor frecuencia la frente, globos oculares y orejas; su morfología se clasifica según el predominio de las lesiones elementales en eritemato-telangiectásica, papulo-pustulosa y fimatosa (Figura 3) ^(3-6). 

Figura 3. Clasificación de Plewig y Kligman.

Etapas	Características
Etapa 1 Eritemato-telangiectásica	Eritema centrofacial persistente con o sin telangiectasias.
Etapa 2  Papulo-pustulosa	Eritema persistente con telangiectasias, pápulas y pústulas.
Etapa 3 Fimatosa	Eritema persistente con telangiectasias, pápulas, pústulas y placas fimatosas de coloración cérea o rojo oscuro, de consistencia blanda, y de aspecto bulboso (secundaria a la hiperplasia de glándulas sebáceas, dilatación venosa, linfedema y fibrosis). Se produce deformación de la nariz (rinofima), frente (mentofima), mentón (gnatofima), párpados (blefarofima) y orejas (otofima).
Etapa 4    Ocular	Afección ocular (párpados, conjuntiva, esclerótica y córnea).

El diagnóstico es clínico, es decir, por inspección de las lesiones elementales. El tratamiento médico es complejo, requiere protección social y combinación de antibióticos tópicos y sistémicos; la afección fimatosa precisa de tratamiento quirúrgico adicional por descorticación, electrocirugía o láser ^(3-6).

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<<ARS>>

Domenico Curradi di Tommaso Bigordi (Florencia, 1449 – 1506) fue un pintor italiano del Quattrocento durante el renacimiento; su apodo Ghirlandaio (viene del italiano, que significa fabricante de guirnaldas) se debió al oficio de orfebre que desempeñó su padre, al cual se le atribuye la creación de las guirnaldas, que fueron coronas que usaban en la cabeza las jóvenes de Florencia en esa época; hermano de los pintores Benedetto Ghirlandaio (Florencia, 1458 – 1497) y Davide Ghirlandaio (Florencia, 1452 – 1525), al mismo tiempo fue padre de Ridolfo Ghirlandaio (Florencia, 1483 – 1561), también pintor ^(7-8).

Se formó en el taller del maestro Alesso Baldovinetti (Florencia, 1427 – 1499) y del maestro Andrea del Verrocchio (Florencia, 1435 – Venecia, 1488), donde tuvo de compañero a Leonardo da Vinci (Vinci, 1452 – Amboise, 1519); sus principales mecenas fueron las familias Medici y Tornabuoni; fue maestro en su etapa inicial de Rafael Sanzio (Urbino, 1483 – Roma 1520). Se ejerció carrera artística en la Toscana; realizó sobretodo frescos, con un particular estilo profano, incluso en los temas religiosos, caracterizados por crónicas y escenas de la vida cotidiana de la burguesía de Florencia del siglo XV ^(7-8).

También realizó algunos retratos como encargos de familias de clase social alta; el más famoso es Ritratto di vecchio con nipote (cerca de 1490) (Figura 4) debido a su intensa expresividad y el emotivo realismo entre el vínculo afectivo de los personajes, único entre de los pocos retratos del Quattrocento ⁽⁹⁾. 

A la descripción de la pintura se observa un Adulto Mayor que viste una túnica y chaperón de piel de zorro y de coloración roja, abrazando y mirando a los ojos a un Niño que viste un jubón y gorro de las mismas características; ambos personajes llevan un vestido e indumentaria característica de la clase social alta; al fondo una pared oscura; al lado izquierdo una ventana con un paisaje iluminado, constituido por una colina rodeada de vegetación, junto con una pequeña iglesia; se resalta la benevolencia, sabiduría y virtuosismo del Adulto Mayor, así como la candidez, inocencia y ternura del Niño.

A la inspección del Adulto Mayor se presenta con piel clara de fototipo III de la clasificación de Fitzpatrick, de aspecto atrófico con arrugas faciales; su cabello es lisótrico, con canicie y con pérdida de pelo tipo patrón que abarca todo el borde frontal, correspondiente a una alopecia androgénica masculina en etapa I de la clasificación de Hamilton-Norwood; presenta dermatosis localizada en cara de la cual afecta ambas mejillas, dorso y punta de la nariz y párpado inferior izquierdo, caracterizada por eritema centrofacial persistente y placas fimatosas de aspecto bulboso y de coloración cérea, correspondiente a una rosácea fimatosa (rinofima) (Figura 5); presenta dermatosis localizada en región frontal derecha, caracterizada por neoformación simétrica, redondeada, de bordes regulares y de coloración homogénea al resto de la piel, correspondiente a un nevo intraepidérmico (Figura 6). 

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Dos años antes realizó un dibujo del mismo Adulto Mayor en Ritratto di uomo anziano (cerca de 1488) (Figura 7) con ciertas diferencias puntuales con respeto a la obra anterior ⁽¹⁰⁾.

A la descripción del dibujo se observa un Adulto Mayor con las mismas características que en la obra anterior, pero éste tiene los ojos cerrados, lo sugiere que está dormido o finado.

A la inspección del Adulto Mayor se presenta con piel clara, de aspecto atrófico con arrugas faciales; su cabello es lisótrico y con pérdida de pelo tipo patrón que abarca todo el borde frontal, correspondiente a una alopecia androgénica masculina en etapa I de la clasificación de Hamilton-Norwood; presenta dermatosis localizada en cara de la cual afecta dorso y punta de la nariz, caracterizada por placas fimatosas de aspecto bulboso, correspondiente a una rosácea fimatosa (rinofima); a diferencia de la obra anterior, no se presenta en la región frontal derecha el nevo intraepidérmico.

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 CONCLUSIÓN

Los hallazgos clínicos encontrados en el Adulto Mayor de la obra de Ghirlandaio, corresponden a una rosácea con rinofima en etapa III de la clasificación de Plewig y Kligman; además presenta un nevo intraepidérmico en la región frontal derecha; presenta una alopecia androgénica masculina en etapa I de la clasificación de Hamilton-Norwood. Es necesario mencionar que aunque no se identifican telangiectasias, pápulas o pústulas en el retrato, basta con las placas fimatosas en el dorso y punta de la nariz para realizar el diagnóstico, ya que se consideran lesiones patognomónicas de la rosácea. Si tuviésemos que ofrecer una opción terapéutica, la más indicada sería el tratamiento quirúrgico, ya que, por la etapa clínica, es poco probable que responda al tratamiento médico.

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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Figura 1. Paciente con rosácea fimatosa. © James Heilman, Saskatchewan (Canadá).

Figura 2. Clasificación de Fitzpatrick. © Roberto Arenas, Cd. de México (México).

Figura 3. Clasificación de Plewig y Kligman. © Klauss Wolff, Richard A. Johnson, Arturo P. Saavedra, Cd. de México (México).

Figura 4. Ritratto di vecchio con nipote. © Domenico Ghirlandaio. Musée du Lourve, París (Francia).

Figura 5. Ritratto di vecchio con nipote. © Domenico Ghirlandaio. Musée du Lourve, París (Francia).

Figura 6. Ritratto di vecchio con nipote. © Domenico Ghirlandaio. Musée du Lourve , París (Francia).

Figura 7. Ritratto di uomo anziano. © Domenico Ghirlandaio. Nationalmuseum, Estocolmo (Suecia).

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REFERENCIAS

⁽¹⁾ Farreras V, Rozman C. Medicina Interna. En: Ferrándiz-Foraster C, editor. Procesos dermatológicos frecuentes. 17a ed. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 1241-1246.

⁽²⁾ Saúl-Cano A. Lecciones de Dermatología. En: Saúl-Cano A, editor. Acné y Rosácea. 15a ed. Ciudad de México: Méndez Editores; 2008. p. 528-548.

⁽³⁾ Márques-Serrano O. La Piel  en la Pintura. 1a ed. Madrid: Reprofot Sl; 2009 p. 414.

⁽⁴⁾ Arenas-Guzmán R. Dermatología Atlas, diagnóstico y tratamiento. 6a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill; 2015. p. 38-42.

⁽⁵⁾ Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick Atlas de Dermatología Clínica. 7a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill; 2013. p: 8-12.

⁽⁶⁾ Troielli P. et al. Actualización y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la rosácea en Latinoamérica. [Internet]. 2016 [Consultado el 12 junio 2018]44 (S1): S7-26. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2016/mcs161b.pdf

⁽⁷⁾ Wikipedia. San Francisco (CA): Fundación Wikipedia; act 2018; Domenico Ghirlandaio.[Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Domenico_Ghirlandaio

⁽⁸⁾ Trianarts [Internet];  Barcelona (España); act 2018. Domenico Ghirlandaio: Maestro del Quattrocento italiano. [Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://trianarts.com/domenico-ghirlandaio-maestro-del-quattrocento-italiano/

⁽⁹⁾ Musée du Lourve [Internet] París (Francia). [Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://www.louvre.fr/en/oeuvre-notices/old-man-young-boy

⁽¹⁰⁾ Nationalmuseum Stoccolma [Internet] Estocolmo (Suecia). [Consultado el 03 julio 2018]. Disponible en: https://www.nationalmuseum.se

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