La belleza está en la planta de los pies.

María Félix (1914–2003) actriz mexicana. En: La Movida. 27 noviembre 1997 ⁽¹⁾. 

Las aportaciones de la antigua Grecia a la medicina contemporánea son innumerables. Dentro de las múltiples contribuciones, se resaltan las derivadas de la mitología griega; por citar algunos ejemplos: la inspección de cabezas de medusa (por Medusa, monstruo ctónico femenino) en el abdomen en un paciente con síndrome de hipertensión venosa portal; el uso de la morfina (por Morfeo, Dios del sueño) para producir efectos sedantes característicos; el hermafroditismo verdadero (por Hermafrodito[a], personaje con características físicas de ambos sexos) actualmente denominado estado intersexual. Conforme este proyecto avance, dedicaré más entradas a estas interesantes aportaciones ⁽²⁾. 

Por su parte, la Ortopedia y Traumatología es la especialidad médico–quirúrgica que trata sobre la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades y lesiones traumáticas del aparato locomotor, que abarca huesos, ligamentos, articulaciones, músculos y tendones. Honestamente, esta asignatura me pasó de noche durante la universidad. Por fortuna, el hospital en donde realicé el Internado de Pregrado, cuenta con uno de los mejores servicios de la región en Ortopedia y Traumatología; así que tuve la oportunidad de aprender bastante de los adscritos y pacientes.

Esta semana se presenta la obra de Narciso del pintor flamenco Jan Cossiers, la cual tiene un hallazgo clínico particular; unos pies con hallux valgus bilateral, conocidos comúnmente como juanetes.

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<<MORBUS>>

El hallux valgus (viene del latín: hallux, que significa dedo gordo; valgus, que significa hacia afuera) (Figura 1) es una deformidad compleja y progresiva, que no sólo condiciona problema estético, sino que constituye un síndrome de insuficiencia del primer radio, con un impacto importante en la estática, dinámica y funcionalidad del pie ⁽³⁾.  Es la afección más prevalente del antepié y de la articulación metatarsofalángica (MTF), tanto a nivel mundial y nacional; suele aparecer con mayor frecuencia en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida, aunque se puede presentar en cualquier grupo etario. Su etiología es multifactorial, donde intervienen diferentes factores de riesgo para su aparición ⁽⁴⁾ (Figura 2).

Figura 2. Factores asociados a hallux valgus.

	Factores etiológicos
Inestabilidad biomecánica	a. Pie equino. b. Pie valgo. c. Pie cavo. d. Antepié varo.
Enfermedades articulares	a. Artritis gotosa. b. Artritis reumatoide. c. Artritis psoríasica.
Enfermedades             del tejido conectivo	a. Síndrome de Marfan. b. Síndrome de Ehlers-Danlos. c. Síndrome de hiperlaxitud articular.
Enfermedades neuromusculares	a. Esclerosis múltiple. b. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. c. Poliomielitis.
Otros	a. Pronación excesiva del pie. b. Calzado inadecuado (en punta o taco). c. Sobrepeso u obesidad.

El síntoma típico es el dolor en la eminencia medial a nivel de la cabeza del primer metatarsiano o en los otros metatarsianos (metatarsalgia) con irradiación a la región plantar; el dolor suele ser crónico, de carácter pungitivo, se asocia al uso de calzado en punta o de tacón, se agrava a la marcha y bipedestación ^(5-7).

Se debe realizar una exploración del aparato locomotor completa, así como un examen vascular y neurológico, con el fin de descartar enfermedades sistémicas. Los hallazgos clínicos clásicos se caracterizan por desviación en valgo del primer ortejo (valgo falángico) asociado a pronación (rotación interna) del mismo; así como desviación en varo del primer metatarsiano (metatarso varo) acompañada de una protuberancia ósea (exostosis) en la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano (bunión). También se suelen presentar deformaciones en el resto de los ortejos (deformidad en garra, en martillo o en mazo), queratosis plantar (callosidad) y limitación–restricción de los arcos de movilidad ^(5-7).

El diagnóstico de sospecha es clínico, se requiere confirmar con estudios radiográficos; se ha utilizado con éxito la escala de Mánchester para clasificar la gravedad según las características clínicas ⁽⁸⁾ (Figura 3).

El tratamiento curativo es por cirugía ortopédica; actualmente existen más de 160 técnicas quirúrgicas disponibles, su elección depende de la gravedad del hallux valgus ⁽³⁾. 

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<<ARS>>

La pintura flamenca se refirió a las obras pictóricas realizadas durante los siglos XV al XVII en la región de Flandes, entre las ciudades de Brujas, Gante, Bruselas y Tournai, actualmente ubicadas en Bélgica. Se caracterizó por la creciente búsqueda del realismo, la representación del detalle, la aplicación del colorismo y el uso del simbolismo oculto. Además, predominó el tema del retrato, con énfasis en la dignificación del humano, así como el perfeccionamiento de la técnica al óleo ⁽⁹⁾. Entre los artistas flamencos se destacó Jan Cossiers (Amberes, 1600 – 1671) pintor belga del siglo XVIII ⁽¹⁰⁾.

Inició su entrenamiento con su padre Anton Cossiers, pintor de acuarela, y con el retratista neerlandés Cornelis de Vos (Hulst, 1584 – Amberes, 1651). A los 24 años, se trasladó a Aix-en-Provenza, una pequeña localidad ubicada al sur de Francia, para continuar con sus estudios a cargo del pintor neerlandés Abraham de Vries (Róterdam, 1590 – La Haya, 1649). En esta ciudad, entró en contacto con el humanista francés Nicolas–Claude Fabri de Peiresc (Belgentier, 1580 – Aix-en-Provenza, 1637), amigo íntimo del pintor alemán Peter Paul Rubens (Siegen, 1577 – Amberes, 1640), quien fue el máximo exponente de la pintura flamenca barroca; al poco tiempo de conocerlo, Rubens se convirtió en su maestro ⁽¹⁰⁾.

Entre 1636 y 1638 elaboró varías pinturas de escenas mitológicas basadas en los bocetos de su maestro Rubens ⁽¹¹⁾ (Figura 4) para la decoración de la Torre de la Parada, un pabellón de caza del monarca español Felipe IV (Valladolid, 1605 – Madrid, 1665) ubicado a las afueras de Madrid; entre ellas, destaca su obra Narciso (cerca de 1636–1638) ⁽¹²⁾ (Figura 5 y 6) cuyo contexto se basa en las características descritas del mito clásico de Narciso y Eco del libro III de Las metamorfosis de Ovidio ⁽¹³⁾.

Narciso (del griego, Νάρκισσος) fue un joven de gran belleza y extrema lozanía que rechazó a todas las mujeres y hombres que lo pretendían; fue hijo de la ninfa Liríope de Tespias y del Dios fluvial Cefiso del río homónimo. Su madre, la ninfa Liríope se preocupó por el aspecto físico y el futuro de su hijo, por lo que consultó a Tiresias, vidente amaurótico de la ciudad de Tebas, éste le dijo: «Viviría hasta edad avanzada mientras nunca se conozca a sí mismo». Por lo anterior, su madre, la ninfa Liríope empleó las medidas necesarias para que esta profecía no ocurriera nunca ⁽¹³⁾.

Por su parte, una de sus enamoradas, la ninfa Eco (del griego Ἠχώ), una oréade que tenía el don del habla, capaz de entretener por horas a su receptor, debido a su voz cautivadora y discurso elocuente. Sin embargo, este don lo perdió al ser castigada por la diosa Juno (Heras, para los griegos) por distraerla mientras Júpiter (Zeus, para los griegos) yacía con otras ninfas; fue condenada a repetir la última palabra que le dijeran, volviéndola incompetente para iniciar, mantener y responder una conversación ⁽¹³⁾.

Un día, Narciso se encontraba cazando en el bosque, mientras que la ninfa Eco lo seguía y admiraba sigilosamente. Narciso, al descubrir que alguien lo observaba, preguntó: «¿Quién está ahí?», a lo que la ninfa Eco respondió: «Ahí»; desesperada, salió de los arbustos e intentó abrazar a su amado pero Narciso la rechazó y se marchó repudiándola. La ninfa Eco quedó desconsolada y se refugió en lo recóndito las montañas, donde pereció en soledad, permaneciendo únicamente su voz entre las rocas ⁽¹³⁾. 

Por rechazar a la ninfa Eco, Narciso fue castigado por la diosa Némesis (también conocida como Ramnusia); engañado, se acercó a un arroyo para beber agua, y al observar por primera vez su reflejo, se enamoró de sí mismo. La vanidad lo atrapó implacablemente; en una contemplación absorta, fue incapaz de dejar de mirarse. Narciso acabó consumiéndose hasta que murió por inanición; en ese lugar, creció una hermosa flor que en su honor lleva el nombre de Narcissus spp. ⁽¹³⁾ (Figura 7).

A la descripción de la pintura se observa a Narciso a las orillas de un arroyo, precisamente en el momento que ve su reflejo por primera vez y se enamora de sí mismo.

A la inspección del pie derecho de Narciso se presenta con desviación en valgo del primer ortejo (valgo falángico), desviación en varo del primer metatarsiano (MT) (metatarso varo) acompañada de una protuberancia ósea (exostosis) en la eminencia medial a nivel de la cabeza del primer metatarsiano (bunión), el resto de los ortejos con deformidad en martillo por flexión de la articulación interfalángica proximal (IFP). A la inspección del pie izquierdo de Narciso se presenta con las mismas características.

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CONCLUSIÓN

Los hallazgos clínicos encontrados en el Narciso de Cossiers corresponden a un hallux valgus bilateral con deformidad moderada en grado II de la escala de Mánchester.

Esta representación es bastante irónica, ya que en la mitología griega la imagen de Narciso se considera sinónimo de perfección. En comparación con el boceto de Rubens, Narciso presenta una expresión facial más enfurecida, debido al sufrimiento que le ocasiona separarse de sí mismo; a su vez, no es evidente la deformación de los pies. Seguramente Cossiers pintó este hallazgo a propósito, quizás con el fin de humanizar la imagen de Narciso, lo que además es característico de la pintura flamenca.

Es importante mencionar que en Psiquiatría, existe el trastorno de personalidad narcisista, que se caracteriza por un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatia, cuyo nombre deriva de Narciso; mientras que en Audiología, Foniatría y Otoneurología, existe la ecolalia, trastorno de lenguaje que se caracteriza por la repetición involuntaria de palabras emitidas por el interlocutor, cuyo nombre deriva de la ninfa Eco; ambas entidades se abordará en otra ocasión.

No queda más que decir que nadie es perfecto, así que ámense (pero no en exceso, ya que podrían terminar como Narciso) y lo más importante, atiéndanse sus defectos físicos, incluyendo los juanetes.

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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Figura 1. Paciente con hallux valgus. © Lamiot, París (Francia).

Figura 2. Factores asociados a hallux valgus. © Miguel Ángel Alfaro, Cd. Juárez (México).

Figura 3. Escala de Mánchester para la clasificación de hallux valgus. © Menz Hylton, Melbourne (Australia).

Figura 4. Narcissus wordt op zijn eigen spiegelbeeld verliefd. © Peter Paul Rubens. Museum Boijmans van Beumingen, Róterdam (Países Bajos).

Figura 5. Narciso. © Jan Cossiers. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).

Figura 6. Narciso. © Jan Cossiers. Museo Nacional del Prado, Madrid (España).

Figura 7. Flor de Narcissus poeticus. © Jean Jacques, Milán, (Italia).

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REFERENCIAS

⁽¹⁾ La Movida. 27 noviembre 1997. Entrevista a María Félix. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=_i7qPAaLbTM&nbsp;[Consultado el 10 julio 2018]. 

⁽²⁾ Moral-Lozano MS. Algunas aportaciones sobre el vocabulario médico de procedencia griega. Seminario Médico [Internet]. 2009; 61(2):37-59. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3421671.pdf&nbsp;[Consultado el 10 junio 2018].

⁽³⁾ Sanchis-Amat R. Valoración biomecánica de la marcha en pacientes con hallux valgus severo intervenidos mediante cirugía percutánea. En: Instituto de Biomecánica de Valencia (ed). VI Jornadas de Valoración Funcional del IBV, 19-20 de octubre de 2011, Valencia, España. Valencia: Instituto de Biomecánica de Valencia; 2012. Disponible en: https://www.dailymotion.com/video/xpwhwm [Consultado el 10 julio 2018].

⁽⁴⁾ Diagnóstico y tratamiento del hallux valgus. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2013. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-618-13/ER.pdf&nbsp;[Consultado el 10 julio 2018].

⁽⁵⁾ Wagner-Hitschfeld E, Wagner-Hitschfeld P. Hallux valgus en el adulto: conceptos actuales y revisión del tema. Rev Chil Ortop Traumatol [Internet]. 2016;57(3):89-94. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-ortopedia-traumatologia-230-articulo-hallux-valgus-el-adulto-conceptos-S0716454816300365&nbsp;[Consultado el 10 de julio 2018].

⁽⁶⁾ Laffenêtre O, Fourteau C, Darcel V, Chauveaux D. Hallux valgus: definición, fisiopatología, exploración física y radiográfica, principios del tratamiento. EMC Podología. [Internet] 2012;14(1):1-11. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1762827X12610682 [Consultado el 10 de julio 2018].

⁽⁷⁾ Greene WB. Pie y tobillo. En: Green WB (ed). Netter Ortopedia. Barcelona, España: Elsevier; 2007. p. 459–463.

⁽⁸⁾ Menz H, Munteanu S. Radiographic validation of the Manchester scale for the classification of hallux valgus deformity. Rheumatology [Internet] 2005;44:1061–1066. Disponible en: doi:10.1093/rheumatology/keh687 [Consultado el 10 de julio 2018].

⁽⁹⁾ Farga-Mullor MR. La pintura flamenca. En: Farga-Mullor MR (ed). Historia del arte. 2a ed. Estado de México, México: Pearson Educación de México; 2012. p. 226–230.

⁽¹⁰⁾ Wikipedia. San Francisco (CA): Fundación Wikipedia; act 2018; Jan Cossiers. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Jan_Cossiers [Consultado el 10 julio 2018]. 

⁽¹¹⁾ Museum Boijmans van Beumingen [Internet] Róterdam (Países Bajos). Disponible en: http://collectie.boijmans.nl/nl/object/3224#&nbsp;[Consultado el 10 de julio 2018].

⁽¹²⁾ Múseo Nacional del Prado [Internet]. Madrid (España).  Disponible en: https://www.museodelprado.es/coleccion/obra-de-arte/narciso/edba34ac-e145-4a3b-a201-c5b3e6a10aae [Consultado el 10 julio 2018].

⁽¹³⁾ Ovidio. Narciso y Eco. En: Pérez-Vega (ed). Las metaformosis. 3a ed. Sevilla, España: Orbis Dictus; 2008. p. 339–510.

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