El Ofidismo y la muerte de Cleopatra

Cleopatra
Figura 23. Gyula Benczúr. Kleopátra. (1911). 
Óleo sobre lienzo. 100 x 69 cm. Déri Museum, Debrecen (Hungría).

Dicen que su belleza no era deslumbrante —desde luego,  aquellos que no la veían no quedaban impresionados—, pero cuando estabas en su presencia y hablabas con ella, era irresistible.

Plutarco. Antonio. En: AlsinaClota J. (ed), RanzRomanillos A. (trad): Vidas Paralelas. Barcelona, España: Planeta; 1990. p. 187.(1)

La toxicología clínica es una alta especialidad que trata sobre la prevención, epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones y envenenamientos.(2) 

Las intoxicaciones (término que viene del latín toxicom y este se deriva del griego toxiconpharmakon que significa veneno para flecha)(3) y envenenamientos (término que viene del latín venenum que significa poción mágica y esta se relacionada con la diosa Venus que significa amarvenerar)(4) son procesos patológicos, con signos y síntomas específicos, causados por la exposición de tóxicos o venenos, los cuales ocasionan alteraciones estructurales, funcionales y bioquímicas traducidas en síndromes (toxíndromes) que provocan enfermedades e incluso la muerte.(5)

A lo largo de la historia muchos personajes han sido asesinados a causa de intoxicaciones y envenenamientos(6); algunos de los casos más famosos son: el envenenamiento por cicuta del filósofo griego Sócrates(7), la intoxicación por arsénico del emperador fránces Napoleón Bonaparte(8) o la intoxicación por barbitúricos de la actriz estadounidense Marilyn Monroe(9). Sin embargo, el caso más representado en las bellas artes sin duda alguna—, es el envenenamiento por mordedura de serpiente de Cleopatra, la última faraona del antiguo Egipto.(10)


<< MORBUS >>

Snakebite
Figura 1. Paciente con mordedura de serpiente.
(Fotografía por The Wire, Nueva Delhi, India).

El ofidismo (término que viene del griego ophidion que significa serpiente)(11)accidente ofídico o toxíndrome ofídico (Figura 1) se define como una lesión cutánea causada por la mordedura de serpiente, seguida de la inoculación de substancias tóxicas (venenos) que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable.(12)  Se denomina accidente, ya que las serpientes por sí mismas son de carácter poco agresivo, atacando sólo cuando se encuentran en condiciones de amenaza. De modo que el individuo es mordido por imprudencia o manipulación inadecuada.(13)

En el mundo existen aproximadamente 3000 especies y subespecies de serpientes. México es el país de Latinoamérica con mayor biodiversidad de reptiles; se conocen alrededor de 579 especies y subespecies, y únicamente 116 son consideradas ponzoñosas. Se reportan 27 480 casos anuales de envenenamiento por mordedura por serpientes y una tasa de mortalidad de 136 personas por 1000 habitantes.(13) 

Las  serpientes se dividen en dos familias: vipéridos (Viperidae) y elapídicos (Elapidae). Los primeros incluyen: serpientes de cascabel (Crotalus y Sistrurus), nauyacas (Bothrops, Botriechis, Cerrophidion y Porthidium), cantiles (Agkistrodon), manos de piedra (Atropoides) y víboras de cuernitos (Ophryacus) mientras que los segundos incluyen: corales y coralillos (Micrurus y Micruroides) y serpientes marinas exclusivas del Océano Pacífico (Pelamis)(14-17) (Figura 2).

Ofidismo
Figura 2. Principales especies de serpientes.
A. Crotalus enyo (Fotografía por Blueag9). B. Bothrops insularis (Fotografía por Nayeryouakim). C. Micrurus frontalis (Fotografía por William Quatman). D. Pelamis platura (Fotografía por Aloaiza).

Cada familia presenta características morfológicass que facilitan su reconocimiento: cabeza (triangular u ovalada), fosetas termorreceptoras (presentes o ausentes), pupilas (elípticas o circulares), dentadura (solenoglífica o proteoglífica) y escamas (quilladas o lisas)(18) (Figura 3 y 4).

Características vipéridos
Figura 3. Características morfológicas de las serpientes de la familia Viperidae.
(Ilustración por Serpentario Nacional de Colombia).
Características elapídicos
Figura 4. Características morfológicas de las serpientes de la familia Elapidae.
(Ilustración por Serpentario Nacional de Colombia).

El hábitat donde ocurre el envenenamiento por mordedura de serpiente puede ser rural o urbano, aunque el primero es por mucho el más frecuente. La actividad ocupacional más relacionada es el trabajo de campo, seguido del trabajo de obra y estudiantes. El grupo etario con mayor riesgo es entre los 15 y 45 años de edad, predominando en hombres (64%) en comparación con mujeres (36%).(14-17)

El veneno es una secreción exocrina de gran complejidad física, de coloración blanco amarillenta y consistencia viscosa; es sintetizado por las glándulas salivales de Duvernoy y es secretado por el aparato inoculador constituido por los músculos constrictores de la glándula, conductos y colmillos (14-17) (Figura 5)

Figura 5. Aparato inoculador de veneno.

Aparato inoculador de veneno
Figura 5. Aparato inoculador de veneno.
Esquema por Warrell, DA. (2010). Snake bite. The Lancet, 375(9708), 77–88. 

Se diferencian por las alteraciones fisiopatológicas que producen en el organismo(14-17) (Figura 6).

Figura 6. Alteraciones fisiopatológicas de los diferentes venenos.

Alteraciones fisiopatológicas

Venenos

a. Necrotóxico.

b. Miotóxico.

c. Nefrotóxico.

d. Neurotóxico.

e. Vasculotóxico.

f. Hemorragíparo.

g. Procoagulante.

Las manifestaciones clínicas del envenenamiento por mordedura de serpiente se divide según la familia involucrada en: accidente ofídico por vipéridos (subdivido en crotálico y bothrópico) y accidente ofídico por elapídos(19-21) (Figura 7, 8 y 9).

Figura 7. Manifestaciones clínicas del accidente ofídico por vipéridos (crotálico).

Accidente ofídico crotálico

Efectos locales:

Huellas de mordedura, dolor de intensidad moderada, hemorragia activa, edema blando progresivo, equimosis, flictenas serosas o hemorrágicas, necrosis tisular y parestesias regionales (Figura 10).

Efectos sistémicos:

Síndrome neurotóxico:

Parálisis flácida aguda: de músculos oculares (anisocoria, ptosis palpebral, visión borrosa, diplopía y oftalmoplejía), de músculos faciales (facies neurotóxica de Rosenfeld), de músculos faringo-laríngeos (disfagia orofaríngea, sialorrea, boca aparentemente abierta, disfonía/afonía, disartria y crisis de sofocación [asfixia]), de músculos cervicales (signo del cuello roto), de músculos intercostales y el músculo diafragma (disnea progresiva con datos de dificultad respiratoria) y de músculos de la extremidad afectada. Disminución del estado de alertaletargo, obnubilación, estupor y coma.

Síndrome miotóxico/nefrotóxico:

Mioglobinuria con lesión renal aguda por pigmento secundaria a rabdomiólisis (Figura 10). Síndrome urémico.

Síndrome procoagulante:

Coagulación intravascular diseminada.

Figura 8. Manifestaciones clínicas del accidente ofídico por vipéridos (bothrópico).

Accidente ofídico bothrópico

Efectos locales:

Huellas de mordedura, dolor de intensidad grave, hemorragia activa, edema duro progresivo, equimosis, flictenas serosas o hemorrágicas, necrosis tisular y linfadenomegalia regional

Efectos sistémicos:

Síndrome necrotóxico:

Gangrena superficial, profunda o total.

Síndrome vasculotóxico:

Hipotensión arterial que progresa a choque hipovolémico.

Síndrome hemorragíparo:

Gingivorrea, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria datos de hemorragia interna.

Síndrome nefrotóxico:

Lesión renal aguda prerrenal (por hipoperfusión secundaria a choque hipovolémico) o renal (por microtrombosis que provocan necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda o nefritis intersticial).

Síndrome procoagulante:

Coagulación intravascular diseminada.

Figura 9. Manifestaciones clínicas del accidente ofídico elapídico.

Accidente ofídico elapídico

Efectos locales:

Nula o poca evidencia de huellas de mordedura, dolor de intensidad leve, edema blando y parestesias regionales.

Efectos sistémicos:

Síndrome neurotóxico:

Parálisis flácida aguda: de músculos oculares (anisocoria, ptosis palpebral, visión borrosa, diplopía y oftalmoplejía), de músculos faciales (facies neurotóxica de Rosenfeld) (Figura 11), de músculos faringo-laríngeos (disfagia orofaríngea, sialorrea, boca aparentemente abierta, disfonía/afonía, disartria y crisis de sofocación [asfixia]), de músculos cervicales (signo del cuello roto) (Figura 12), de músculos intercostales y el músculo diafragma (disnea progresiva con datos de dificultad respiratoria) y de músculos de la extremidad afectada. Síndrome de neurona motora inferior: fasciculaciones; hiporreflexia/arreflexia miotática y relajación de esfínteres (incontinencia urinaria o fecal). Convulsiones. Trastornos del equilibrio.

Generales:

Astenia, cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea y mareo.

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Figura 10. Paciente con accidente ofídico crotálico.
Necrosis tisular y mioglobinuria secundaria a rabdomiólisis.
Fotografía por Ranawaka UK, Lalloo DG, De Silva HJ. (2013). Neurotoxicity in Snakebite—The Limits of Our Knowledge. PLoS Neglected Tropical Diseases 7(10), e2302. 
Facies de Rosenfeld.
Figura 11. Paciente con accidente ofídico elapídico. .
Ptosis palpebral, oftalmoplejía externa y facies neurotóxica de Rosenfeld.
Fotografía por Warrell, DA. (2012). Venomous animals. Medicine, 40(3), 159–163. 
Signo del cuello roto.
Figura 12. Paciente con accidente ofídico elapídico.
Signo del cuello roto.
Fotografía por Alirol E, Sharma SK, Bawaskar HS, Kuch U, Chappuis F. (2010). Snake Bite in South Asia: A Review. PLoS Neglected Tropical Diseases, 4(1), e603. 

El diagnóstico requiere la identificación de la serpiente y la correlación de las manifestaciones clínicas. Existen distintos modelos de clasificación de severidad clínica, según el tipo de familia involucrada, con el objetivo de determinar el esquema de tratamiento más adecuado.(19-21)

En el accidente ofídico por vipéridos se utiliza la clasificación de Christopher–Rodning (Figura 13), la cual requiere complementarse con estudios de laboratorio que incluyen: citometría hemática (trombocitos), tiempos de coagulación, cuantificación de fibrinógeno, química sanguínea (creatinina, urea, nitrogeno ureico y creatinfosfoquinasa) y examen general de orina (mioglobina).(19-21)

Figura 13. Clasificación de Christopher–Rodning de los signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente de la familia Viperidae.

Clasificación de ChristopherRodning

Grados

Signos y síntomas

0

Huellas puntiformes de mordedura, sin envenenamiento, probable mordedura seca (10 a 20% de los casos).

I

Envenenamiento leve: Dolor, edema no mayor a 10 cm circunscrito en el área de la lesión.

II

Envenenamiento moderado: Dolor intenso, edema mayor a circunscrito en el área de la lesión, cambios poco notables en la piel  y estado nauseoso.

III

Envenenamiento severo: Edema en todo el miembro afectado, vómito, vértigo, fiebre, cambios muy notables en la piel (petequias, equimosis, bulas), parestesias y oliguria.

IV

Envenenamiento grave: Sangrado por orificios de mordedura, petequias y equimosis extensas, datos de coagulación intravascular diseminada, lesión renal aguda, dificultad respiratoria, hipotensión arterial y falla orgánica múltiple.

En el accidente ofídico por elapídos se utiliza la clasificación del Instituto Bioclón(19-21) (Figura 14).

Figura 14. Clasificación del Instituto Bioclón de los signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente de la familia Elapidae.

Clasificación del Instituto Bioclón

Grados

Signos y síntomas

Leve

Dolor y edema locales mínimos, parestesias locales,  hemorragia leve por los orificios de la mordedura.

Moderado

De 30 min a 2 h y hasta 15 h posteriores  la mordedura:

Astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, dificultad respiratoria y parestesias.

Severa

Trastornos del equilibrio, disfagia orofaríngea, sialorrea, disnea, insuficiencia respiratoria que progresa a paro respiratorio, parálisis flácida aguda, ausencia de reflejos miotáticos y coma.

Antes de iniciar el abordaje terapéutico se debe trasladar al paciente al servicio de urgencias de una hospital de segundo nivel de atención, o si existe, al centro toxicológico más cercano. No se recomienda el uso de remedios homeopáticos, ya que suelen agraviar el curso clínico del envenenamiento.(22) El tratamiento específico consiste en la administración intravenosa del antiveneno (faboterápico), formado por moléculas biosintéticas de fragmentos F(ab’)2 de inmunoglobulinas purificadas que se encargan de neutralizar los componentes tóxicos del veneno. El pronóstico depende del grado de severidad clínica, evaluado por las clasificaciones anteriormente mencionadas.(23)


<<HISTOR>>

¿Quién fue Cleopatra?

Busto de Cleopatra VII.
Figura 15. Anónimo. Cleopatra VII. (40—30 a.C.).
Busto de mármol. Altes Museum, Berlín (Alemania).

Cleopatra VII Filópator (Alejandría, 69 a.C. — 30 a.C.) (Figura 15), cuyo nombre significa gloria de su padre, fue hija del faraón Ptolomeo XII y de Cleopatra V Trifena, descendientes de la era lágida —que dominó el antiguo Egipto del año 300 al 30 a.C.—, junto con sus hermanos: Berenice IV, Ptolomeo XIII, Arsínoe IV Ptolomeo XIV.(24-28) 

Cleopatra recibió una educación helenística, basada en conocimientos de política, literatura, filosofía, matemáticas, astronomía, medicina y música. Además, Cleopatra hablaba entre siete u ocho lenguas, incluyendo el egipcio —a diferencia de los demás miembros de la dinastía lágida que hablaban únicamente griego—, por lo que se convirtió en una gobernante aprecidada por su pueblo. A pesar de sus dotes intelectuales y linguisticos, Cleopatra tenía un carácter seductor y personalidad egocéntrica. Ella misma se consideraba la encarnación de la diosa Isis, “diosa de todos los dioses”.(24-28) 

A la muerte de su padre, Cleopatra, apenas cumplidos los 17 años, se desposó con su hermano Ptolomeo XIII de 12 años, como era la costumbre en la dinastía ptolomeica, heredando el trono de la civilización egipcia, bajo la vigilancia del militar romano Pompeyo Magno (Piceno, 106 a.C. — Pelusio, 48 a.C.). No obstante, al poco tiempo, debido a diferencias políticas con su hermano y cónyuge, Ptolomeo XIII, y bajo la influencia de Pompeyo Magno, Cleopatra fue derrocada y se exilió en Siria.(24-28)

En el exilio en Siria, Cleopatra espero por tres años, hasta la entrada del cónsul y líder del romano Cayo Julio César (Roma, 100 a.C. — 44 a.C.). Cleopatra aprovechó sus poderes de seducción para reunirse con él. Para lograrlo, Cleopatra le ordenó a una de sus criadas que la escondiera dentro de una alfombra roja, la cual llegaría al palacio. Cleopatra entró al reciento y entabló una larga conversación con Cayo Julio César,  que culminó en una alianza política con el fin de recuperar su trono (Figura 16).(24-28) 

Cleopatra and Caesar Jean Leon Gerome
Figura 16. Jean-Léon Gérôme. Cleopatra and Caesar. (1866).
Óleo sobre lienzo. 183 x 129.5 cm. Colección privada.

En ese tiempo, la república romana se encontraba en guerra civilpor un lado, Cayo Julio César deseaba imponer una dictadura perpetua junto con su ejército de legionarios formando un frente contra el ejército de los senadores bajo el mando de Pompeyo Magno; el cual fue vencido en la batalla de Farsalia en el 46 a.C. Pompeyo Magno, derrotado, buscó refugió en Egipto, pero fue asesinado por órdenes del faraón Ptolomeo XIII, con el propósito de ganarse la confianza de Cayo Julio César.(24-28) 

Cayo Julio César convocó a los herederos de la dinastía para resolver el conflicto de la repartición de territorio. Ptolomeo XIII y Arsínoe IV se les asignó la isla de Creta; a Ptolomeo XIV se le otorgó la isla de Chipre; Cleopatra se quedó con Egipto, incluida la ciudad de Alejandría, que era el mayor puerto comercial del mar Mediterráneo.(24-28) 

Ptolomeo XIII, no conforme con la repartición de territorio, se alzó en armas en contra de su hermana Cleopatra, atacando e incendiando la ciudad de Alejandría. Cleopatra solicitó el apoyo de Cayo Julio César, el cual derrotó a Ptolomeo XIII en la batalla del Nilo en el 46 a.C.. En su huida, Ptolomeo XII murió ahogado en el río Nilo.(24-28)

Para expandir su territorio, Cleopatra se casó con su hermano Ptolomeo XIV, de tan sólo 10 años de edad. Al mismo tiempo desarrolló un amorío con Cayo Julio César; incluso tuvieron un hijo, Ptolomeo XV (Alejandría, 47 a.C. — 30 a.C.) —considerado ilegítimo por los romanos—, al que los egipcios llamaron Cesarión. La relación sentimental entre ambos continuó hasta el día que los senadores republicanos, hartos de los abusos de poder, asesinaron a Cayo Julio César en el idus de marzo en el 44 a.C. (Figura 17)(24-28) 

La morte di Cesare.jpg
Figura 17. Vincenzo Camuccini. La Morte di Cesare. (c. 1804—1805).
Óleo sobre lienzo. 112 x 195 cm. Galleria Nazionale d’Arte Moderna, Roma, (Italia).

Al fallecimiento de Cayo Julio César, Cleopatra buscó el reconocimiento de su primogénito en la civilización romana, pero éste fue rechazo por los senadores republicanos. Por consiguiente, Cleopatra, no tuvo más remedio que envenenar su cónyugue y hermano Ptolomeo XIV, para poder nombrar corregente al pequeño Cesarión.(24-28) 

Los senadores republicanos establecieron un segundo triunvirato que ponía en el poder a tres cónsules por cinco años: Marco Antonio (Roma, 83 a.C. — Alejandría, 30 a.C.) —quien había sido el principal jefe militar de Cayo Julio César—, Emilio Lépido (Roma, 89 a.C. — Circeo, 13 a.C.) y Octavio (Roma, 63 a.C. — Nola, 14 d.C.). Esto debilitó al ejército romano y detonó una guerra contra los persas.(24-28) 

Marco Antonio, cónsul romano, pidió un encuentro con Cleopatra en Tarso —hoy Turquía—, con fin de que se sumará a sus fuerzas. Cuenta la leyenda que para impresionar a Cleopatra, Marco Antonio le organizó un banquete con la mayor fastuosidad posible; le mandó a preparar los platillos más costosos, extravagantes y pomposos. No obstante, Cleopatra, no quedó satisfecha en absoluto, desafió el orgullo del huésped romano; le dijo que crearía un platillo mucho más obstentoso que cualquiera de los que le habían servido en el festín. Cleopatra se quitó una enorme perla de sus pendientes y la echó en una copa con vinagre; la perla se disolvió por completo y ella bebió el brebaje al instante; Marco Antonio quedó perplejo (Figura 18).(24-28) 

The Banquet of Cleopatra Giambattista Tiepolo.jpg
Figura 18. Giovanni Battista Tiepolo. The Banquet of Cleopatra. (1866).
Óleo sobre lienzo. 250.3 x 357 cm. National Gallery of Victoria, Melbourne (Australia).

La estancia en Tarso se prolongó por cuatro días más —en los que, fácilmente, la encantadora Cleopatra se encargó de enamorar a Marco Antonio—, donde acordaron que él se encargaría de ejecutar a la última hermana de Cleopatra, Arsínoe IV, a cambio del financiamiento egipcio contra la guerra de los persas.(24-28) 

Al poco tiempo, Marco Antonio se trasladó a Alejandría para vivir con Cleopatra; mantuvieron una intensa relación que continuó por una extensa temporada. Sin embargoMarco Antonio tuvo que partir a defender algunos de los territorios que habían sido invadidos nuevamente por la guerra contra los persas. En paralelo, Cleopatra parió a dos mellizos: Cleopatra Selene II (Alejandría, 40 a.C. — Cesárea, 6 d.C.) y Alejandro Helios (Alejandría, 40 a.C. — Roma, 25 a.C.).(24-28) 

Al concluir la guerra contra los persas, el triunvirato se terminó. Marco Antonio y Octavio se repartieron el territorio romano en Europa y Ásia en partes iguales; Emilio Lépido se quedó con el territorio romano en África. Además, como parte de la negociación, Octavio le pidió a Marco Antonio que se casará con su hermana Octavia (Nola, 64 a.C. — Roma, 11 a.C.) con el propósito de establecer alianza.(24-28)  

Sin embargo, Marco Antonio hizo caso omiso del mandato de Octavio, se regresó a Alejandría y se casó con Cleopatra; incluso tuvieron otro hijo, Ptolomeo Filadelfo (Antioquía, 34 a.C. — ¿?). Octavio se enfureció por estas acciones, que fueron consideradas traición por parte del senano romano. Al poco tiempo, le declaró la guerra a Marco Antonio y Cleopatria. Para esto, Octavio confió su ejército al militar romano Marco Vipsanio Agripa (Véneto, 63 a.C. — Roma, 12 a.C.), el cual venció a las fuerzas de Marco Antonio en la batalla de Actium en el 31 a.C (Figura 19).(24-28)

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Figura 19. Lorenzo A. Castro. The Battle of Actium. (1672).
Óleo sobre lienzo. 108.5 x 158 cm. National Maritime Museum, Lóndres (Inglaterra).

Al año siguiente, Marco Antonio fue víctima de un engaño, se le informó que su esposa Cleopatra había muerto en manos del ejército romano. Ante la presunta muerte de su amada y las eminentes derrotas por parte de sus tropas, Marco Antonio no soporto las pérdidas, abatido y derrotado, decidió quitarse la vida con su propia espada.(24-28) 

Al enterarse de la noticia, Cleopatra no pudo contener el inmenso sufrimiento por la pérdida de su esposo. Además, la invasión del ejército romano a Alejandría se había concretado. Octavio le había anunciado que la exhibiría a Cleopatra como trofeo de guerra en la ceremonia de triunfo en Roma. Ante próxima humillación, Cleopatra prefirió darse muerte por sí misma; lo hizo en una forma que pasaría a la historia.(24-28) 

La escena de la muerte de Cleopatra es bastante controversial. La biografía de los historiadores clásicos Dión Casio(29) Plutarco(1)coincide en la siguiente secuencia: Cleopatra se encerró en su mausoleo en compañía de dos de sus críadas de confianza, Iras y Carmiana. Ahí, primero se dio una ducha relajante con leche agría y luego se sirvió un suculento ágape de cena. Iras ocultó en la habitación una canasta de higas y dentro de ésta, yacía una mortífera serpiente. Cleopatra se suicidó, víctima del envenenamiento por mordedura de serpiente —muchos expertos consideran que utilizó una cobra egipcia (Naja hale) mientras que otros argumentan que empleó una víbora de arena común (Cerastes vipera)—. A los pocos minutos del deceso, el ejército romano entró a sus aposentos, la encontró desnuda, Iras finada a sus pies y Carmiana, a punto de derrumbarse, le colocaba la corona a la última faraona de Egipto (Figura 20).(30-31)

Rixens Mort de Cléopâtre
Figura 20. Jean André Rixens. Mort de Cléopâtre. (1874).
Óleo sobre lienzo. 200 x 290 cm. Musee des Augustins, Toulouse (Francia).

Recientemente, Christoph Schaefer, profesor de historia de la Universidad de Trier, junto con Dietrich Mebs, médico toxicólogo e investigador de la Universidad de Goethe de Fráncfort del Meno, postularon que Cleopatra se suicidó por la ingesta de un cóctel de venenos, mezclando acónito, cicuta y opio (Figura 21). Éstos rechazan la teoría del envenenamiento por mordedura de serpiente, debido a la extensa longuitud que tiene la cobra egipcia (Naja haje), siendo imposible ocultarla en una canasta de higas. 

Elisabetta Sirani Cleopatra 1664. Modena, coll.privata.jpg
Figura 21. Elisabetta Sirani. Cleopatra (Siglo XVII).
Óleo sobre lienzo. 94.6 x 75 cm. Flint Institute of Arts, Michigan (EE.UU).

La muerte de Cleopatra resultó ser una victoria póstuma para la dinastía lágida. Se considera un hito de la historia universal; la civilización egipcia pasó a ser una proviencia romana y Octavio se convertió en César Augusto, el primer emperador de Roma.(24-28)


<<MORBUS BREVIS>>

Naja haje

Naja haje
Figura 21. Naja haje.
(Fotografía por Joel Sartore, Nebraska, EE.UU.)

La cobra egipcia o áspid de Cleopatra (Naja haje) (Figura 21) es una especie de serpiente de la familia Elapidae. Su distribución abarca la región norte y subsahariana del África, principalmente Argelia, Egipto y Marruecos. Habita en las zonas áridas del desierto del Sahara. Se considera de hábitos terrestres, nocturnos y crepusculares. Su alimentación consiste en sapos, lagartos, aves o mamíferos pequeños.(32)

A su descripción, suele medir 160 centímetros de longitud, la coloración es marrón oscuro hasta negro verdozo, la cabeza es pequeña y ovalada, el hocico es estrecho; la dentición es proteroglífica (colmillos fijos en el maxilar superior), las pupilas son grandes y circulares, el cuello es indefinido con excepción de situaciones de amenaza, ya que se explande en sentido ventral, mostrando un capuchón, el cuerpo es largo, cilíndrico y proporcionado, las escamas son lisas y pequeñas, y la cola es larga y delgada.(33)

Su veneno posee propiedades neurotóxicas, siendo mortal en la mayoría de los casos.(33)

Cerastes vipera

Sahara sand viper (Cerastes vipera) at the Phoenix Zoo.
Figura 22. Cerastes vipera.
(Fotografía por Joel Sartore, Nebraska, EE.UU.)

La víbora de arena común o víbora de Avicena (Cerastes vipera) (Figura 21) es una especie de serpiente de la familia Viperidae. Su distribución abarca la región norte del África y el oriente medio de Ásia, principalmente Egipto, Israel y Marruecos. Habita en las zonas arenosas del desierto del Sahara. Se considera de hábitos terrestres, nocturnos y crepusculares. Su alimentación consiste en lagartos, aves y roedores.(34)

A su descripción, suele medir 35 centímetros de longitud, la coloración es beige amarillenta con diseño punteado marrón, la cabeza es grande y triangular, el hocico es ancho, la dentición es solenoglífica (colmillos móviles en el maxilar superior), las pupilas son pequeñas y elípticas, el cuello es definido el cuerpo es corto, cilíndrico y desproporcionado, las escamas son aquilladas y grandes, y la cola es corta y gruesa.(35)

Su veneno posee propiedades necrotóxicashemorragíparas y procoagulantes.(35)


<<ARS >>

La muerte de Cleopatra ha sido ampliamente plasmada en las bellas artes (Figura 23). Su imagen ocupa un lugar preferente en la iconografía femenina.(36-37)

Figura 23. Representación de Cleopatra en las bellas artes.

Disciplinas

Obras

Arquitectura

Templo de Dendera (¿?).

Sexto Nomo del Alto Egipto.

Pintura

Cleopatra (1523).

Michelangelo Buonarroti.

Literatura

Antony and Cleopatra (1606).

William Shakespeare.

Escultura

The Death of Cleopatra (1876).

Edmonia Lewis.

Danza

Cléopâtre (1911).

Michel Fokine / Anton Arensky.

Cine

Cleopatra (1963).

Joseph L. Mankiewicz.

Música

Pyramds (2011).

Frank Ocean.

Desde el punto de vista médico, lo interesante es comparar las manifestaciones clínicas del envenenamiento por mordedura de serpiente encontradas en las diferentes representaciones de la escena de la muerte de Cleopatra, tanto en el supuesto de la cobra egipcia (Naja haje) compatible con accidente ofídico por elápidoscomo en el probable de la víbora de arena común (Cerastes vipera) concordante con accidente ofídico por vipéridos

Para ilustrar el diagnóstico de estas entidades, se han seleccionado: dos pinturas y una esculturacon el propósito de dilucidar los hallazgos clínicos representados.

Gyula Benczúr

Gyula Benczúr (Nyíregyháza, 1844 — Szécsény, 1935) fue un pintor y profesor de arte húngaro. Se considera maestro del academicismo, corriente artística cuyo estilo utiliza el método de elaboración basado en las enseñanzas de una academia específica.(38)

Estudió con los pintores alemanes Hermann Anschütz y Karl von Piloty, dos grandes maestros del neoclasismo. En 1870 ganó el Concurso Nacional para la Pintura Histórica de Hungría con El bautismo de Vajk (1875). Más tarde, en 1876 ingresó como profesor de la Academia de Bellas Artes de Munich, en donde tuvo de alumno al pintor impresionista suizo Adolfo Müller-Ury. Posteriormente, en 1883 volvió a su natal Hungría, con el cargo de profesor titular de la Escuela de Maestros de Pintura, creada especialmente para él. Al poco tiempo, se convirtió en el pintor favorito de las clases sociales altas, elaborando numerosos retratos para la monarquía, nobleza y burguesía. El resto de su trabajo se dividió en pinturas religiosas, mitológicashistóricas.(39)

Su obra Kleopátra (1911) resalta el dramatismo de la expresión corporal (Figura 23).(40) 

Cleopatra
Figura 23. Gyula Benczúr. Kleopátra. (1911). 
Óleo sobre lienzo. 100 x 69 cm. Déri Museum, Debrecen (Hungría).

A la descripción de la pintura se observa a Cleopatra en sus aposentos, desnuda con excepción de la cabeza que lleva puesto un nemes (tocado funerario de tela exclusivo de los faraones), una diadema de cobra egipcia (simbolo de reencarnación de sí misma en la diosa Isis, “diosa de todos lo dioses”, cuya representación animal fue, precisamente, una cobra egipcia) y unos pendientes de perlas; debajo de la cicatriz umbilical lleva puesto un vestido blanco sujeto a un cinturón dorado con un zafiro azul en el centro; el resto del cuerpo es cubierto por ropa de cama de estampado floreado.

A la inpección de Cleopatra se presenta con expresión facial álgica, ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía externa, facies neutóxica de Rosenfeld y signo del cuello roto. Asimismo, en la mama izquierda, no existe evidencia de huellas de mordedura ni de cambios notables de la piel.

A la inspección de la serpiente se encuentra en el antebrazo izquierdo de Cleopatra, haciendo contacto directo con la mama ipsilateral. A la descripción se presenta con longuitud extensa, coloración negro verdozo, cabeza pequeña y ovalada, cuello indefinifo, cuerpo largo, cilíndrico y proporcionado, escamación lisa, y cola delgada. 

Hans Makart

Hans Makart (Salzburgo, 1840 — Viena, 1884) fue un pintor, decorador, diseñador y profesor de arte austriaco. Se conoció como el mago de los colores y por haber sidola principal influencia artística de Gustav Klimt, otro pintor austriaco modernista.(41)

Inicialmente se formó en la Academia de Viena de Johann Fischbach. Después se trasladó a Munich para trabajar bajo la tutela de Karl Theodor von Piloty, donde desarrolló un amplio sentido del color. Su fama se estableció cuando el emperador Francisco José I de Austria compró Romeo und Juliet (1880—1882) para exponerla en el Museo de Viena. Posteriormente, se regresó a Viena y se volvió el artista de la aristrocracia de esa época. Ahí, estableció un impresionante estudio decorado con esculturas, instrumentos musicales, florería, orfebreria y joyería, el cual utilizó para crear un entorno clásico que sirviera de inspiración para sus retratos; el resto de su trabajo consistió en pinturas históricas.(42)

Su obra The Death of Cleopatra (1914) destaca por la decoración y el manejo del color (Figura 24).(43)

Hans_Makart_-_The_Death_of_Cleopatra,_1875.jpg
Figura 24. Hans Makart. The Death of Cleopatra. (1875). 
Óleo sobre lienzo. 122.5 x 83 cm. Colección privada.

A la descripción de la pintura se observa a Cleopatra en sus aposentos, desnuda, con excepción de la cabeza que lleva puesto un nemes con piedras preciosas; en el cuello y dorso lleva puesto un collar de perlas; debajo de la cicatriz umbilical lleva puesto un vestido de diseño radiado sujeto a un gigantesco cinturón dorado rodeado de plumas; el resto del cuerpo es cubierto por ropa de cama de estampado floreado.

A la inpección de Cleopatra se presenta con la piel de cara y cuello de coloración cetrina. Asimismo, en la mama derecha, existe evidencia de huellas de mordedura y cambios notables de la piel caracterizados por hemorragia activa, equimosis y edema de más de 10 centímetros de diámetro. Además, en la mama contralateral, existe evidencia de área de necrosis.

A la inspección de la serpiente se encuentra en el antebrazo derecho de Cleopatra, haciendo contacto directo con la mama ipsilateral. A su descripción se presenta con longuitud extensa, coloración marrón oscura con diseño punteado amarillo, cabeza grande y triangular, cuello definido con expansión en sentido ventral mostrando un capuchón, cuerpo largo, cilíndrico y desproporcionado, escamación aquillada, y cola gruesa. 

Adam Lenckhardt 

Adam Lenckhardt (Würzburg, 1610 — Viena, 1661) fue un escultor barroco alemán.(44) 

Fue hijo del escultor Nicolás Lenckhardt. Inicialmente se formó con su padre en Alemania y luego viajó a Italia y despúes a Viena para aprender a esculpir y tallar el marfil al movimiento barroco. En este lugar trabajó para el emperador Leopoldo I, dónde desarrrolló numerosos trabajos para la iglesia y nobleza. Posteriormente, se trasladó a la región de Silesia y se dedicó a laborar en la corte del príncipe Karl von Liechtenstein, donde elaboró muchas esculturas de temática mitológica e histórica.(44)

Su obra Cleopatra (1632-1635) realza el naturalismo de la figura y evoca intensa emoción (Figura 24).

Cleopatra
Figura 24. Adam Lenckardt. Cleopatra. (1632-1635). 
Marfil y hueso. 24.3 cm. The Walters Art Museum, Baltimore (EE.UU).

A la descripción de la escultura se observa a Cleopatra en bipedestación y desnuda con excepción de la cintura pélvica para abajo, la cual es cubierta con un vestido.

A la inpección de Cleopatra se presenta con expresión facial álgica, ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía, facies neurotóxica de Rosenfeld y signo del cuello roto. Asimismo, en la mama izquierda, existe evidencia del momento de la mordedura. 

A la inspección de la serpiente se encuentra en el antebrazo izquierdo de Cleopatra haciendo contacto directo con la mama ipsilateral. A su descripción se presenta con longuitud mínima, cabeza grande y triangular, pupilas pequeñas y elípticas, cuerpo corto, cilíndrico y desproporcionado, y cola corta y gruesa.


<< CONCLUSIONES >>

1. Los hallazgos clínicos encontrados en la pintura de la muerte de Cleopatra de Gyula Benczúr corresponden al accidente ofídico por elápidos:

Cleopatra ilustra un síndrome neurotóxico con datos de parálisis flácida aguda (ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía externa, facies neurotóxica de Rosenfeld y signo del cuello roto). Además, según la clasificación del Instituto Bioclón corresponde al grado moderado de envenenamientoPor su parte, las características de la serpiente son compatibles con la descripción de la cobra egipcia (Naja hale) en longitud, coloración, escamacióncabeza, cuerpo y cola, con excepción del cuello, que en situaciones de ataque forma una especie de capuchón. 

2. Los hallazgos clínicos encontrados en la pintura de la muerte de Cleopatra de Hans Makart corresponden al accidente ofídico por vipéridos:

Cleopatra ilustra un síndrome necrotóxico y hemorragíparo con datos de cambios muy notables de la piel (hemorragia activa, equimosis, edema mayor a 10 centímetros y necrosis superficial). Además, según la clasificación de Christopher–Rodning corresponde al grado III de envenenamiento. La piel de la cabeza y cuello es de color cetrino, un hallazgo característico del síndrome urémico, sugestivo de insuficiencia renal aguda inducida por rabdomiólisis, que ilustraría un síndrome miotóxico y nefrotóxicoPor su parte, las características físicas de la serpiente son parcialmente compatibles con la descripción de la víbora de arena común (Cerastes vipera) en coloración, escamación cabeza; difiere en longuitudcuello, cuerpo y cola, ya que estos los elementos son de las serpientes de la familia Viperidae.

3. Los hallazgos clínicos encontrados en la escultura de la muerte de Cleopatra de Adam Lenckhardt corresponden al accidente ofídico por elápidos:

Cleopatra ilustra un síndrome neurotóxico con datos de parálisis flácida aguda (ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía, facies neurotóxica de Rosenfeld y signo del cuello roto). Además, según la clasificación del Instituto Bioclón corresponde al grado moderado de envenenamientoPor su parte, las características de la serpiente no son compatibles con la descripción de la cobra egipcia (Naja hale).

Si se apreciará el tipo de dentición y la forma de las pupilas, se proporcionaría información valiosa para poder identificar el tipo de serpiente involucrada. No obstante, tan sólo con las manifestaciones clínicas representadas es posible establecer el diagnóstico de accidente ofídico. La extensa variedad de toxíndromes que se pueden presentar en la clínicano deja de maravillar a los profesionales de la salud que se dedican a los servicios de urgencias.

Por último, de todas las grandes mujeres de la humanidad, Cleopatra es la que más se presta a una fuerte mitificación de su muerte. Ésta se resume, en lo esencial, a la imagen de una mujer que se quitó la vida por sí misma para conservar su honor, prestigio y poder. El suicidio de Cleopatra no es infalible, ni en su narrativa ni en su representación artística. En definitiva, Cleopatra es tan valiosa no sólo por el contexto político en el que viviósino por la reindicación de las mujeres en la historia.


<< CONTRIBUCIONES LATINOAMÉRICAS AL ACCIDENTE OFÍDICO >>

1. Vital Brazil Mineiro (Campanha, 1865— Río de Janeiro, 1950) (Figura 25) fue un médico inmunólogo, científico e investigador brasileño. Es reconocido internacionalmente en el campo de la toxicología clínica, debido a que en 1898 desarrolló el primer antiveneno monovalente y polivalente para el envenenamiento por mordedura de serpiente en América Latina basado en los géneros Crotalus, Bothrops y Elapidae. Además, combatió la epidemía de peste bubónica, tifus y fiebre amarilla en Brasil. Más tarde, creó el antisuero para mordedura de araña y picadura de escorpión. Fundó en 1901 en São Paulo el Instituto Butantan, organismo dedicado a la investigación biomédica y elaboración de productos biológicos. Actualmente es responsable de la producción el 80% de antivenenos utilizados en el mundo.(46-48)

VITAL BRAZIL.png
Figura 25. Felipe Cachopa. Vital Brazil Mineiro (1985). 
Óleo sobre lienzo. 1024 × 1401. Ministério da Ciência e Tecnologia, Brasilia (Brasil).

2. Gastão Rosenfeld (Budapest, 1912 — São Paulo, 1990) fue un médico hematólogo, científico e investigador brasileño. Es reconocido en iberoamérica por los múltiples trabajos de investigación que publicó sobre las distintas manifestaciones clínicas del envenenamiento por mordedura de serpiente, especialmente la denominada facies neurotóxica o miasténica de Rosenfeld (Figura 26). Además, descubrió la bradicidina, un potente polipéptido endógeno de propiedades vasodilatadoras, junto con Silva Maurício e Rocha Wilson Teixeira Beraldo.(49-50)

facies neurotóxica de Rosenfeld.png
Figura 26. Paciente con facies neurotóxica de Rosenfeld. 
Fotografía por Wen FH. Memória iconográfica do Instituto Butantan: o acervo Gastão Rosenfeld. Cad Hist Ciênc. 2006;2(1):151-166

<< ÍNDICE DE ILUSTRACIONES>>

Figura 1. Paciente con mordedura de serpiente.

© The Wire, Nueva Delhi, (India).

Figura 2. Principales especies de serpientes.

© Blueag9, Washington (EE.UU). © Nayeryouakim, Quito (Ecuador). © William Quatman, Brasilia (Brasil). ©Adrían Aloaiza, Ciudad de México (México).

Figura 3. Características morfológicas de las serpientes de la familia Viperidae.

© Serpentario Nacional de Colombia, Bogotá (Colombia).

Figura 4. Características morfológicas de las serpientes de la familia Elapidae.

© Serpentario Nacional de Colombia, Bogotá (Colombia).

Figura 5. Aparato inoculador de veneno.

© Warrell, DA. (2010). Snake bite. The Lancet, 375(9708), 77–88. 

Figura 6. Alteraciones fisiopatológicas de los diferentes venenos.

© Miguel Ángel Alfaro, Ciudad Juárez (México).

Figura 7. Manifestaciones clínicas del accidente ofídico por vipéridos (crotálico).

© Miguel Ángel Alfaro, Ciudad Juárez (México).

Figura 8.  Manifestaciones clínicas del accidente ofídico por vipéridos (bothrópico).

© Miguel Ángel Alfaro, Ciudad Juárez (México).

Figura 9. Manifestaciones clínicas del accidente ofídico elapídico.

© Miguel Ángel Alfaro, Ciudad Juárez (México).

Figura 10. Paciente con accidente ofídico crotálico. Necrosis tisular superficial y mioglobinuria secundaria a rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda.

© Ranawa ka UK, Lalloo DG, De Silva HJ. (2013). Neurotoxicity in Snakebite—The Limits of Our Knowledge. PLoS Neglected Tropical Diseases 7(10), e2302. 

Figura 11. Paciente con accidente ofídico elapídico. Ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía externa y facies neurotóxica de Rosenfeld.

© Warrell, DA. (2012). Venomous animals. Medicine, 40(3), 159–163. 

Figura 12. Paciente con accidente ofídico elapídico. Signo del cuello roto.

© Alirol E, Sharma SK, Bawaskar HS, Kuch U, Chappuis F. (2010). Snake Bite in South Asia: A Review. PLoS Neglected Tropical Diseases, 4(1), e603.

Figura 13. Clasificación de Christopher–Rodning de los signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente de la familia Viperidae.

© Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Ciudad de México (México).

Figura 14. Clasificación del Instituto Bioclón de los signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente de la familia Elapidae.

© Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Ciudad de México (México).

Figura 15Cleopatra VII.

© Anónimo, Altes Museum, Berlín (Alemania).

Figura 16. Cleopatra and Caesar.

© Jean-Léon Gérôme. Colección privada.

Figura 17. La Morte di Cesare. 

© Vincenzo Camuccini, Galleria Nazionale d’Arte Moderna, Roma, (Italia).

Figura 18. The Banquet of Cleopatra.

© Giovanni Battista Tiepolo, National Gallery of Victoria, Melbourne (Australia).

Figura 19. The Battle of Actium.

© Lorenzo A. Castro, National Maritime Museum, Lóndres (Inglaterra).

Figura 20. Mort de Cléopâtre. 

© Jean André Rixens, Musee des Augustins, Toulouse (Francia).

Figura 21. Cleopatra.

© Flint Institute of Arts, Michigan (EE.UU).

Figura 22. Kleopátra.

© Gyula Benczúr, Déri Museum, Debrecen (Hungría).

Figura 23. The Death of Cleopatra.

© Hans Makart, Colección privada.

Figura 24. Cleopatra.

© Adam Lenckardt, The Walters Art Museum, Baltimore (EE.UU).

Figura 25. Vital Brazil Mineiro

© Felipe Cachopa, Ministério da Ciência e Tecnologia, Brasilia (Brasil).

Figura 26Paciente con facies neurotóxica de Rosenfeld. 

© Wen FH (2006). Memória iconográfica do Instituto Butantan: o acervo Gastão Rosenfeld. Cad Hist Ciênc. 2(1):151-166


 << REFERENCIAS >>

(1) Plutarco. DemetrioAntonio. En: AlsinaClota J. (ed), Ranz-Romanillos A. (trad): Vidas Paralelas. Barcelona: Planeta; 1990.

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(3) Diccionario Etimológico Español. Etimología de Intoxicación. Disponible en: http://etimologias.dechile.net/?intoxicacio.n [Consultado el 18 noviembre 2018].

(4) Diccionario Etimológico en Español. Etimología de Veneno. Disponible en: http://etimologias.dechile.net/?veneno [Consultado el 18 noviembre 2018].

(5) Prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones agudas en pediatría en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2014. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/110_GPC_IntxagudaPed/SSA_110_08_GRR.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(6) Arquehistoria. Los 10 Envenenamientos más famosos de la historia. Disponible en: http://arquehistoria.com/los-10-envenenamientos-mas-famosos-de-la-historia-y-sus-verdugos-2791 [Consultado el 18 noviembre 2018].

(7) Wikipedia.  Socrates.  Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Socrates [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

(8) Wikipedia.  Napoleon. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Napoleon [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

(9) Wikipedia. Marilyn Monroe. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Marilyn_Monroe [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

(10) Wikipedia. Cleopatra. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Cleopatra [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

(11) Diccionario Etimológico Español. Etimología de Ofidio. Disponible en: http://etimologias.dechile.net/?ofidio [Consultado el 18 noviembre 2018].

(12) Diagnóstico y tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2010. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-298-10/ER.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(13) ZúñigaCarrasco IR, Caro-Lozano J. Aspectos clínicos y epidemiológicos de la mordedura de serpientes. Evid Med Invest Salud [Internet] 2013;6(4):125-136. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/evidencia/eo-2013/eo134d.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(14)  Prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos: Norma Técnica. Perú, EsSalud; 2004. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/downloads/guias_emergencia_epidemiologica/normas_animales_ponzonosos.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(15) Accidente ofídico: Protocolo de Vigilancia. Colombia, INS; 2011. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Documents/ACCIDENTE_OFIDICO.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(16) Diagnóstico de efecto tóxico del contacto con animales venenosos: Veneno de serpiente: Guía del Manejo del Usuario. Colombia, E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia; 2012. Disponible en: http://www.eselavirginia.gov.co/archivos/P.ACCIDENTE_OFIDICO.%20REVISION%202012..pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(17) Diagnóstico y tratamiento de envenenamiento por ofidios: Guía. Argentina, Ministerio de Salud, Desarrollo Social y Deportes; 2017 Disponible en: http://www.salud.mendoza.gov.ar/wp-content/uploads/sites/16/2017/05/Recomendaciones-Envenenamiento-por-Ofidios-de-Cuyo-2017.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

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(19) Diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídico crotálico: Guía. México, CITVER; 2014. Disponible en: https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2014/03/Accidente-Ofídico-Crotálico.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(20) Diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídico bothrópico: Guía. México, CITVER; 2014. Disponible en: https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2014/03/Accidente-Ofídico-Bothrópico.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(21) Diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídico elapídico: Guía. México, CITVER; 2018. Disponible en: https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2018/03/Guia-de-manejo-en-caso-de-Envenenamiento-Elapidico.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

(22) Gil-Alarcón G, Sánchez-Villegas MC, Reynoso VH. Tratamiento prehospitalario del accidente ofídico: revisión, actualización y problemática actual. Gac Méd Méx [Internet] 2011;147(3):195-208. Disponible en: https://www.anmm.org.mx/GMM/2011/n3/8_GMM_Vol_147_-_3_2011.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].

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(27) Walker S, Higgs P. Cleopatra of Egypt: from history to myth. Londres: The British Museum Press; 2001.

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(35) Clinical Toxinology Resource. Cerastes vipera. Disponible en: http://www.toxinology.com/fusebox.cfm?fuseaction=main.snakes.display&id=SN0218 [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

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(37) Ruiz-Garrido B. Yo soy Egipto. El poder y la seducción de Cleopatra en las artes plásticas y en el cine. En: Facultad de Filosofía y Letras (ed). Congreso Baetica: Estudios de Arte, Geografía e Historia, 2006, 06-28-06, Málaga, España. Universidad de Málaga; 2006. p.167-194. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2242438 [Consultado el 18 noviembre 2018].

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(40) Déri Museum. Permanent Exhibitions. Disponible en: http://www.derimuzeum.hu/en [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

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(42) Husselein-Arco A, Klee A. Hans Makart: Painter of the Senses. Munich: Prestel; 2011.

(43) Mutual Art. The Death of Cleopatra. Disponible en: https://www.mutualart.com/Artwork/The-Death-of-Cleopatra/3DDE3E0238A1685F [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

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(46) Wikipedia. Vital Brazil. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Vital_Brazil [Consultado el 18 noviembre 2018]. 

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(50) Wen FH, Solosando A, Gouvea-Fernandes SC, Faria M, Ibañez N, Sant’Anna OA. Memória iconográfica do Instituto Butantan: o acervo Gastão Rosenfeld. Cad Hist Ciênc [Internet] 2006;2(1):151-166. Disponible en: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/chci/v2n1/v2n1a07.pdf [Consultado el 18 noviembre 2018].


 

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