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Estábamos, estamos, estaremos juntos. A pedazos, a ratos, a sueños, a párpados.

Mario Benedetti  (1920—2009) escritor uruguayo.

La neurología clínica es la rama de la medicina interna que trata sobre la prevención, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades del sistema nervioso.⁽¹⁾

Como lo dijo el Dr. Osvaldo Fustinoni, eminente médico neurólogo argentino, —la neurología es la especialidad médica con más signos clínicos evidentes, útiles y precisos, pero que son paradójicamente desconocidos por el médico en formación—, esta contradicción de las enfermedades del sistema nervioso va de la mano con el concepto alemán: augenblickdiagnose que se traduce como: diagnósticar en un abrir y cerrar de ojos. En pocas palabras, en la neurología clínica, la exploración física es diagnóstica.⁽²⁾

Por tal motivo, se presenta la obra Retrato de Ginevra de’ Benci por Leonardo da Vinci, la cual contiene hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad neurológica, específicamente de la miastenia gravis.

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<< MORBUS >>

La miastenia gravis (palabra que viene del griego myos que significa músculo, y del griego asthenos que significa sin fuerza) es una enfermedad de la unión neuro—muscular de etiología autoinmunitaria mediada por anticuerpos contra los receptores nicotínicos de la acetilcolina (ACh) en la membrana post–sináptica del músculo esquelético (Figura 1).^(1-5)

Tiene prevalencia es de 2—7 por cada 10,000 habitantes. Posee un pico bimodal en mujeres entre la segunda y tercera década de la vida (20—30 años), y en hombres entre la cuarta y quinta década de la vida (40—50 años). El 75% de los casos presenta anomalías tímicas (65% hiperplasia benigna de timo, y 10% timoma; este último se asocia con la anemia aplásica pura).^(1-5)

Las manifestaciones clínicas cardinales son debilidad y fatigabilidad muscular de curso fluctuante y de predominio vespertino; se agravan con la actividad física, el estrés, la menstruación, el embarazo, el puerperio, las infecciones y las intervenciones quirúrgicas; se atenuan con el reposo, el sueño y el frío.^(1-5)

Afecta principalmente los músculos extraoculares y del párpado, los músculos faciales, los músculos orofaríngeos (bulbares), los músculos axiales,  los músculos de las extremidades y los músculos de la respiración:^(1-5)

• Músculos extraoculares y del párpado:

Ptosis palpebral unilateral o bilateral asimétrica y diplopía (Figura 2) (Vídeo 1). A la exploración neurológica se presenta el signo de la sacada palpebral de Cogan (Vídeo 2), el signo de la cortina (Vídeo 3) y el signo de la juego del cucú (Vídeo 4). En casos avanzados, puede ocasionar la mirada de astrónomo (facies de Hutchinson) (Figura 3.A) caracterizada por hiperextensión de la cabeza hacia atrás con el propósito de poder observar a través del resquicio palpebral. También, puede provocar estrabismo no concomitante y pseudooftalmoplejía intranuclear (Vídeo 5).^(1-5)

 

 

 

 

 

 

• Músculos faciales: 

Facies miasténica de aspecto apático, indiferente y lánguido por pérdida de las líneas de expresión (Figura 2); gruñido o refunfuño miasténico al sonreír (Figura 3.B);  sonrisa aplanada o vertical por la caída de las comisuras labiales (Figura 2).^(1-5)

• Músculos orofaríngeos (bulbares):

Boca aparentemente abierta con sialorrea y babeo; lengua en aspecto de tridente (Figura 3.C); dificultar para la masticacción; disfagia orofaríngea con regurgitación nasofaríngea; voz nasal (Vídeo 6) y disartría flácida (Audio 1).^(1-5)

 

 

Audio 1: Disartria flácida

• Músculos axiales:

Signo de la cabeza caída (Figura 3.D) por afección de los músculos extensores del cuello, lo que ocasiona el signo de Rust (signo del pensador) caracterizado por sostener la cabeza caída con la mano, apoyando el mentón con el puño; síndrome de la columna flexionada (Figura 3.E) por afección de los músculos paravertebrales.^(1-5)

• Músculos de las extremidades superiores e inferiores:

Incapacidad para levantar los brazos por encima de la cabeza; incapacidad para levantarse de la silla.^(1-5)

• Músculos de la respiración: 

Ocurre en crisis miasténicas, se presenta con insuficiencia respiratoria aguda.^(1-5)

Se utiliza la clasificación de Osserman para determinar la gravedad de la enfermedad (Figura 4).^(1-5)

Figura 4. Clasificación de Osserman.

	Clasificación de Osserman
I	Miastenia ocular pura, afectación limitada a los músculos externos del ojo y el párpado.
IIa	Miastenia generalizada leve, afectación generalizada, sin afección a musculatura orofaríngea (bulbar), y sin involucramiento de la musculatura respiratoria.
IIb	Miastenia generalizada moderada/grave, afectación generalizada  con afección a musculatura orofaríngea (bulbar), y sin involucramiento de la musculatura respiratoria.
III	Miastenia aguda fulminante, afección a la musculatura respiratoria.
IV	Miastenia grave tardía, con progresión de los síntomas en los siguientes dos años.

Los reflejos pupilares, la sensibilidad, los reflejos miotáticos y el sistema nervioso autónomo se encuentran conservados. Estas diferencias clínica son importantes al momento de establecer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades de la unión neuro—muscular, como el síndrome de Lambert—Eaton, y el botulismo. A su vez, en la miastenia ocular se deben de descartar entidades que cursen con oftalmoplejía intranuclear y la oftalmoplejía externa progresiva crónica (OEPC).^(1-5)

Adicionalmente, la mayoría de los pacientes presentan enfermedades autoinmunitarias concomitantes, principalmente tiroideas, como la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de Graves—Basedow. Otras de las enfermedades autoinmuitarias concomitantes a descartar incluyen el lupus eritematosos sistémico, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la dermatomiositis, el vitiligo, la anemia perniciosa, la espondilitis anquilosante, la colitis ulcerosa crónica inespecífica, y el pénfigo vulgar.^(1-5)

El abordaje diagnóstico incluye la amanesis y la exploración neurológica completa, así como una serie de pruebas clínicas, farmacológicas, séricas y neurofisiológicas. Además, se deben realizar pruebas complementarias, para descartar enfermedades concomitantes (Figura 5).^(1-5)

Figura 5. Pruebas diagnósticas en miastenia gravis.

	Pruebas diagnósticas en miastenia gravis
Pruebas clínicas	Prueba del paquete de hielo (Vídeo 7).
Pruebas farmacológicas	Prueba del edrofonio. (Vídeo 8).
Pruebas de demostración de anticuerpos séricos	Anticuerpo anti–receptor de ACh: (Anti—R—ACh). Anticuerpo anti–proteína cinasa específica de músculo: (Anti—MUSK).
Pruebas de neurofisiología	Estimulación nerviosa repetitiva. Electromiografía de fibra aislada.
Pruebas para descartar enfermedad concomitante	Perfil tiroideo. Perfil reumatoide. Tomografía computarizada de tórax.

 

 

 

El tratamiento farmacológico es escalonado y depende del grado de la enfermedad; en el grado I se utilizan anti—colinesterásicos; en los grados II al III se agregan corticoesteroides e inmunosupresores; en el grado IV se utiliza inmunoglobulina G IV o plasmaféresis más soporte ventilatorio. La timectomía siempre se debe realizar en caso de hiperplasia tímica o timoma.^(1-5)

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<< ARS >>

El retrato de Ginevra de‘ Benci (c. 1474—1478) (Figura 6) es la única obra de Leonardo da Vinci (Vinci, 1452 — Amboise, 1519), el artista italiano más famoso del Renacimiento, que se puede ver en el continente americano. Se trata de un cuadro que pintó cuando apenas tenía 21 años de edad. En esta obra utilizó la técnica de la veladura, que consiste en aplicar ligeras capas de color superpuestas entre sí para crear un efecto no uniforme. También, utilizó la técnica del esfumato, que consiste en proporcionar una impresión de profundidad, sobre todo en la luminosidad del cabello y en la lividez del rostro.^(6-8)

En la parte anterior del cuadro, aparece la protagonista, Ginevra de’ Benci (Florencia, 1458 — 1516), una adolecente de 17 años, hija de Ameringo Benci, rico banquero italiano que fue uno de los mejores amigos del padre de Leonardo. Ginevra de’ Benci fue una aristocrática de gran influencia cultural en Florencia, admirada pLeoor su excepcional inteligencia. Se desposó con Luigi de Bernardo Niccolini, que provenía de una familia respetada pero de posición económica modesta. De hecho, las finanzas de éste no prosperaron nunca debido a que su esposa, padeció una enfermedad crónica y grave que requirió atención médica toda su vida, hasta que falleció a los 58 años de edad.^(6-8)

El nombre de Ginevra está simbolizado en el cuadro mediante el enebro que se encuentra a sus espaldas (en esa época era considerado un símbolo de la virtuosidad fememina), cuya pronunciación en italiano es muy parecida a Ginevra. Por lo qué también se le conoce como Retrato de mujer joven ante un enebro, aunque actualmente es más conocida con el otro nombre.^(6-8)

En la parte posterior del cuadro, hay una frase: VIRTVTEM FORMA DECORAT que significa: LA BELLEZA ADORNA LA VIRTUD, por un lado es símbolo de la intrincada relación entre su virtud cultural e intelectual, y,  por el otro lado, es una representación a su belleza física. Además, existe un emblema formado por una rama de laurel y otra de palma, con un enebro en el centro. La palma simboliza la pureza, mientras que el laurel representa la cultura. Estos elementos conforman la insignia de Bernardo Bembo, embajador de Venencia en Florencia, el cual tuvo una relación de amor platónico con Ginevra de’ Benci, documentada en poemas intercambiados entre ellos. En el examen de luz infrarroja, se reveló el lema de Bembo: “VIRTUD Y HONOR“, por lo que es probable éste estuviera involucrado en la comisión del retrato.^(6-8)

A la inspección de Ginevra de’ Benci se presenta con: ptosis palpebral bilateral asimétrica de predominio izquierdo (Figura 7); facies miasténica de aspecto apático, indiferente y lánguido secundario a la pérdida de las líneas de expresión; sonrisa aplanada o vertical por caída de las comisuras labiales. Además, presenta: palidez cutánea tipo alabastrina (Figura 8). Adicionalmente, presenta: alopecia de la cola de la ceja izquierda, también conocido como signo del ómnibus de Fournier, signo de Hertoghe o signo de la Reina Ana (Figura 9).

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<< CONCLUSIONES >>

Los principales hallazgos clínicos encontrados en Ginevra de’ Benci son: ptosis palpebral bilateral asimétrica de predominio izquierdo, facies miasténica de aspecto apático, indiferente y lánguido, y sonrisa aplanada o vertical; estos datos clínicos suguieren una enfermedad de la unión neuro—muscular, específicamente la miastenia gravis.

Así que, partiendo de su biografía, se sabe que Ginevra de’ Benci padeció una enfermedad crónica y grave que requirió atención medica durante toda su vida. Leonardo da Vinci pintó el retrato cuando ésta apenas tenía los 17 años de edad, lo que coincide con el grupo etario (es más frecuente en mujeres) y con la edad de presentación (en la segunda década de la vida) de la miastenia gravis.

Asimismo, por las manifestaciones clínicas identificadas en el cuadro, se puede inferir que están afectados tanto los músculos extraoculares y del párpado (por la ptosis palpebral bilateral asimétrica), como los músculos faciales (por la facies miasténica de aspecto apático, indiferente y lánguido, y la sonrisa aplanada o vertical), lo que corresponde con una miastenia gravis generalizada según la clasificación de Osserman. Esta hipótesis diagnóstica es apoyada por el Dr. José Domingo Barrientos Guerra, y la Dra. Irene Treviño Frenk, neurólogos mexicanos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán“(INCMNSZ)⁽⁹⁾. Sin embargo, existe discrepancía entre la comunidad médica, ya que para el Dr. Luis Lay Son, neurológo chileno de la Universidad de Santiago (USACH), el diagnóstico es una oftalmoplejía externa progresiva crónica (OEPC)⁽¹⁰⁾.

Por otra parte, la palidez cutánea tipo alabastrina puede ser un signo clínico de anemia aplásica selectiva asociada a timoma, entidad ampliamente relacionada con la miastenia gravis. Además, la alopecia de la cola de la ceja izquierda (signo del ómnibus de Fournier, signo de Hertoghe o signo de la Reina Ana) es un manifestación clínica bastante típica del hipotiroidismo, cuya causa más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto, principal enfermedad autoinmunitaria concomitante en la miastenia gravis.

A fin de establecer un diagnóstico certero, si se pudiera realizar una exploración neurológica a Ginevra de’ Benci, se proporionarían los elementos necesarios para establecer un diagnóstico definitivo. Porque como dicen: la clínica es el corazón de práctica médica, tanto en el Renacimiento como en el siglo XXI.

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<< ÍNDICE DE ILUSTRACIONES >>

Figura 1. Etiopatogenia de la miastenia gravis.

© Gilhus NE. (2016). Myasthenia Gravis. N Engl J Med, 375(26), 2570–2581.

Figura 2. Paciente con miastenia gravis.

© Bowling B. Kanski. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier; 2016. 

Figura 3A / 3B. Manifestaciones clínicas de la miastenia gravis.

© Fustinoni O. Semiología del sistema nervioso de Fustinoni. Buenos Aires: El Ateneo; 2014. 

Figura 3C / 3D / 3E. Manifestaciones clínicas de la miastenia gravis.

© Campbell WW. Diccionario de signos y síntomas en Neurología Clínica: Barcelona: Wolters Kluwer; 2016.

Figura 4. Clasificación de Osserman.

© Miguel Ángel Alfaro, Ciudad Juárez (México).

Figura 5. Pruebas diagnósticas en miastenia gravis.

© Miguel Ángel Alfaro, Ciudad Juárez (México).

Figura 6. Ginevra de’ Benci.

© Leonardo da Vinci. National Gallery of Art, Washington (EE.UU).

Figura 7. Ginevra de’ Benci.

© Leonardo da Vinci. National Gallery of Art, Washington (EE.UU).

Figura 8. Ginevra de’ Benci.

© Leonardo da Vinci. National Gallery of Art, Washington (EE.UU).

Figura 9. Ginevra de’ Benci.

© Leonardo da Vinci. National Gallery of Art, Washington (EE.UU).

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<< REFERENCIAS >>

⁽¹⁾ Grau Junyent JM, Illa Sendra MI. Enfermedades de la unión neuromuscular: miastenia gravis y síndromes miasténicos. En: Rozman C, Cardellach F. (eds). Farreras & Rozman: Medicina Interna. Volumen II. 17^a edición. Barcelona, España: Elsevier; 2012. p:1455-1457.

⁽²⁾ Fustinoni O. Semiología del sistema nervioso de Fustinoni. Buenos Aires: El Ateneo; 2014. 

⁽³⁾ Campbell WW. Diccionario de signos y síntomas en Neurología Clínica: Barcelona: Wolters Kluwer; 2016.

⁽⁴⁾ Bowling B. Kanski. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier; 2016. 

⁽⁵⁾ Gilhus NE. Myasthenia Gravis. N Engl J Med [Internet] 2016;375(26):2570–2581. Disponible en:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1602678 [Consultado el 13 febrero 2019].

⁽⁶⁾ National Gallery of Art. Ginevra de’ Benci. Disponible en: https://www.nga.gov/collection/art-object-page.50724.html [Consultado el 13 de febrero 2019]. 

⁽⁷⁾ Garrard, MD. Who Was Ginevra de’ Benci? Leonardo’s Portrait and Its Sitter Recontextualized. Artibus et Historiae [Internet] 2006;27(53):23-56. Disponible en: https://www.jstor.org/stable/20067109?origin=JSTOR-pdf [Consultado el 13 febrero 2019].

⁽⁸⁾ Sheehan S, Gill B. Comment: Ginevra de’ Benci. The New Yorker [Internet] 1967;3(25):39. Disponible en: https://www.newyorker.com/magazine/1967/03/25/comment-5100 [Consultado el 13 de febrero 2019]. 

⁽⁹⁾ Miastenia gravis: Folleto. México, EPS-INMNSZ; 2016 Disponible en: https://www.epsnutricion.com.mx/dctos/miastenia_gravis.pdf [Consultado el 13 de febrero 2019].

⁽¹⁰⁾ Lay-Son L. Ginevra de Benci’s portrait: had the lady a myopathic face? Neuro Sci [Internet] 2011;33(3):701–702. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10072-011-0820-0 [Consultado el 13 de febrero 2019].

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