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“No deberíamos dejar de lado los trastornos [dismórficos] como conceptos anodinos, ¨curiosidades¨ o ¨accidentes¨. Ninguno de ellos carece de significado; no hay ninguno que no pueda convertirse en el punto de partida de un conocimiento importante, tan sólo con que podamos responder a la pregunta: ¿Por qué este trastorno es raro o, siendo raro, por qué ha ocurrido en este caso?”.

Sir James Paget (1814-1899), patólogo inglés. Lancet 1868;2:1017

Mi primera aproximación a la enfermedad se remota cuando fui estudiante de segundo semestre en la clase de Genética Médica, por allá del verano del 2013. El profesor del curso, un médico internista apasionado por las enfermedades raras, despertó en mí el interés de adquirir la capacidad de reconocer los secretos del diagnóstico físico que caracterizan a la mayoría de los trastornos dismórficos. 

Por lo anterior, como tributo a mis albores, decido comenzar este proyecto con una entidad genética cuyo diagnóstico es esencialmente visual, que es ampliamente conocida por la población en general y que además es potencialmente identificable en algunas obras de arte, me refiero al síndrome de Down.

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 <<MORBUS>>

El síndrome de Down (Figura 1) es el trastorno cromosómico más frecuente a nivel mundial y el más conocido en los seres humanos. Representa la primera causa de origen genético de discapacidad intelectual.⁽¹⁾ La prevalencia en población mexicana es de 12 por 10,000 nacimientos; aproximadamente 62,000 nacimientos anuales.⁽²⁾ El principal factor de riesgo asociado es el embarazo en edad materna avanzada (mayores de 35 años). Es causado principalmente por la presencia de un cromosoma “adicional” en el par 21 de cromosomas, por lo que también se le conoce como trisomía 21.⁽³⁾

La primera descripción fue por los médicos psiquiatras franceses Jean-Étienne-Dominique Esquirol (1772-1840) en 1838 y Édouard Séguin (1812-1880) en 1846; denominaron “Idocia” a lo que ahora se conoce como discapacidad intelectual y describieron el fenotipo característico.^(4-5) Más tarde en 1888, el médico inglés John Langdon Haydon Down (1828-1896) (Figura 2) acuñó el término “Idocia Mongoloide” por sus observaciones realizadas en el asilo Real de Earlswood en pacientes con discapacidad intelectual y características físicas similares a los pobladores de los grupos étnicos de Mongolia; publicó un artículo titulado “Observations on an Ethnic Classification of Idiot” en el London Hospital Reports, siendo pionero en el uso de la fotografía clínica.^(6-8) En 1953, los médicos genetistas franceses Jérôme Lejeune (1926-1994) y Marthe Gautier (1925) descubrieron que la alteración genética causante se debía a la presencia de un cromosoma “extra”, identificando la primera cromosomopatía.⁽⁹⁾

Las manifestaciones clínicas incluyen discapacidad intelectual, rasgos faciales dismórficos (Tabla 1) y otros rasgos fenotípicos distintivos (Tabla 2); se acompaña de padecimientos concomitantes (Tabla 3).

Tabla 1. Rasgos faciales dismórficos. ^(10-11)

	Hallazgos Clínicos
Cabeza	a. Braquicefalia. b. Microcefalia. c. Frente grande. d. Frente arrugada al llorar (signo de Woolley). e. Occipucio plano. f. Fontanelas amplias con cierre tardío.
Cara	a. Facies ancha y plana.
Ojos	a. Fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba. b. Epicanto. c. Hipertelorismo. d. Telecanto. e. Manchas de Brushfield.
Nariz	a. Microrrinia. b. Nariz con perfil cóncavo. c. Puente nasal deprimido.
Boca	a. Boca aparentemente abierta. b. Protrusión lingual. c. Pseudomacroglosia. d. Lengua fisurada. e. Paladar ojival. f. Anomalías dentales. g. Respiración  bucal. h. Ptialismo.
Orejas	a. Microtia. b. Orejas displásicas. c. Hélix superior sobreplegado. d. Implantación baja del pabellón auricular.

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Tabla 2. Otros rasgos fenotípicos distintivos. ^(10-11)

	Hallazgos Clínicos
Crecimiento y Desarrollo	a. Talla baja. b. Hipotonía. c. Hiperflexibildad articular. c. Reflejo de Moro disminuido o ausente.
Piel y anexos	a. Piel seca e hiperqueratósica. b. Anomalías en dermatoglifos. c. Cabello lisótrico, fino y escaso. d. Tendencia a remolinos en piel cabelluda.
Cuello	a. Cuello corto. b. Exceso de piel en la nuca.
Tórax	a. Tórax estrecho. b. Teletelia.
Abdomen	a. Diástasis de rectos. b. Hernia umbilical. c. Onfalocele. d. Abdomen en ciruela pasa. e. Atresia anal.
Pelvis	a. Pelvis displásica.
Genitales	a. Micropene. b. Hipospadias. b. Microrquidia. d. Criptorquidia.
Extremidades	a. Manos cortas y anchas. b. Braquidactilia. c. Clinodactilia. d. Pliegue transverso palmar (surco simiesco). d. Aumento del espacio entre el 1º y 2º dedo del pie  (signo del pie de sandalia).

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Tabla 3. Padecimientos concomitantes.^(10-11)

Padecimientos

a. Trastornos oftalmológicos. b. Otitis media crónica. c. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. d. Inestabilidad atlantoaxoidea. e. Cardiopatía congénita. f. Fístula traqueoesofágica. g. Atresia duodenal. h. Enfermedad de Hirschsprung. i. Páncreas anular. k. Enfermedad celíaca. j. Hipotiroidismo. l. Diabetes mellitus 1. m. Inmunodeficiencia selectiva de IgG. n. Leucemia linfocítica o megacarioblástica aguda. o. Trastornos convulsivos. p. Pérdida de la visión q. Pérdida de la audición. r. Enfermedad de Alzheimer temprana. s. Trastornos del neurodesarrollo. t. Sobrepeso y obesidad.

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El diagnóstico se basa fundamentalmente en los hallazgos clínicos (Figura 3) y se confirma mediante un cariotipo u otras técnicas de biología molecular.^(1,3)

El tratamiento es multidisciplinario, debido a la gran variedad de presentaciones clínicas. El pronóstico depende de la gravedad de los padecimientos concomitantes.^(1,3)

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<< ARS >>

Las representaciones del síndrome de Down en la pintura se originan en la Italia del siglo XV y XVI, durante un movimiento artístico denominado renacimiento, basado en el renacer de las culturas de la antigua Grecia y Roma; dividido en tres períodos (Tabla 4).^(12-14)

Tabla 4. Renacimiento

	Características
Renacimiento temprano  (Principios y mediados del siglo XV)	Denominado Quattrocento, término que significa cuatrocientos, en referencia al siglo XV.  Se caracteriza por presentar la figura humana como centro de atención, naturalismo (representación de observar el mundo), emotividad e intimidad entre los personajes, visión desde diferentes puntos, modelado (ilusión de ocupar volumen), claroscuro (ilusión ocupar espacio) y perspectiva atmosférica (ilusión de fondo).
Renacimiento alto (Finales del siglo XV y principios del siglo XVI)	Se caracteriza por la apreciación y conocimiento de las proporciones de la figura humana, complejidad y elegancia de movimientos corporales y estratificación e interrelación de las figuras humanas.
Manierismo (Mediados y finales del siglo del siglo XVI)	Se caracteriza por la realización de obras similares al renacimiento alto con énfasis a la virtuosidad del artista, figura humana con composiciones y posiciones antinaturales, con estilo dramático y extravagante.

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El contexto histórico de esa época separa a la península itálica en muchas ciudades-estado (Florencia, Milán o Venecia), cada una con su propia forma de gobierno y con economías ricas de carácter comercial dominadas por grupos de banqueros; esto provoca un aumento del mecenazgo por individuos o familias aristócratas (Médici o Sforza) con encargos de obras de arte, particularmente de carácter religioso, para decorar capillas, con la errónea creencia que les aseguraría un lugar en el cielo. ^(12-14)

El pintor italiano con más representaciones sugestivas del síndrome de Down es Andrea Mantegna (Isola di Carturo, 1431 – Mantua, 1506) del Quattrocento.⁽¹⁵⁾  

Su primera obra relacionada Madonna col Bambino e i santi Girolamo e Ludovico (cerca de 1450) (Figura 4) se atribuye a su estancia de entrenamiento en Padua, bajo la tutela del maestro Francesco Squarcione (Padua, c. 1395 – Padua, 1468).⁽¹⁶⁾

A la descripción de la pintura se observa a la Virgen María que sostiene en sus brazos al Niño Jesús que descansa sobre un cojín; al lado derecho San Jerónimo, de aspecto mayor, vestido de túnica cardenal que sujeta un libro; al lado izquierdo San Luis de Toulouse, de aspecto joven, vestido de obispo. 

A la inspección del Niño Jesús se presenta facies ancha y plana, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta, pseudomacroglosia, cuello corto, manos cortas y anchas, braquidactilia y clinodactilia del 5º dedo de la mano.

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Su segunda obra relacionada Madonna delle cave (cerca de 1488-1490) (Figura 5) realizada bajo el mecenazgo de Francisco II Gonzaga (Mantua, 1466 – Mantua, 1519) e Isabel del Este (Florencia, 1474 – Mantua, 1539), marqueses de Mantua.⁽¹⁷⁾

A la descripción de la pintura se observa a la Virgen María y el Niño Jesús sentados en primer plano en la cima del Monte Calvario (lugar donde fue crucificado Cristo); en la mitad izquierda se distinguen algunos trabajadores recolectores de madera, junto con un ataúd frente a una cueva (en alusión al presagio del destino de Cristo); en la mitad se derecha se distinguen algunos campesinos y animales domésticos; al fondo se aprecia un camino que conduce a una ciudad lejana. 

A la inspección del Niño Jesús se presenta facies ancha y plana, en posición de hipotonía, braquicefalia, frente ancha, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, telecanto, hipertelorismo, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta, cuello corto, tórax estrecho, teletelia, micropene, manos cortas y aumento del espacio entre el 1º y 2º dedo del pie (signo del pie de sandalia).

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Su tercera obra relacionada Madonna con Bambino (cerca de 1490-1500) (Figura 7) también bajo el mecenazgo de Isabel del Este.⁽¹⁸⁾

A la descripción de la pintura se observa se observa a la Virgen María con el Niño Jesús.

A la inspección del Niño Jesús se presenta facies ancha y plana, braquicefalia, frente grande, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, telecanto, hipertelorismo, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta, cuello corto, manos cortas, braquidactilia y clinodactilia del 5º dedo de la mano; a diferencia de las obras anteriores de Mantegna, el cabello es lacio, fino y escaso, cuyo hallazgo es más característico, en contraste con el cabello risado, grueso y abundante (Figura 8).

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En mi opinión, la pintura que mejor representa hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Down es en la obra Madonna col Bambino (cerca de 1460) (Figura 9) por un seguidor de Andrea Mantegna.⁽¹⁹⁾

A la descripción de la pintura se observa a la Virgen María y en brazos el Niño Jesús. 

A la inspección del Niño Jesús se presenta facies ancha y plana, braquicefalia, frente grande, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, telecanto, hipertelorismo, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta, protrusión lingual, cuello corto (Figura 10), manos anchas, braquidactilia, clinodactilia del 5º dedo (Figura 11), aumento del espacio entre el 1º y 2º dedo del pie (signo del pie de sandalia) (Figura 12).

A la inspección de la Virgen María se presenta bocio (Figura 13), sugestivo de hipotiroidismo.

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Bartolomeo Vivarini (Venecia, 1430 – Venecia, 1491) es otro pintor italiano del Quattrocento, también formado en la escuela del maestro Francesco Squarcione. De forma independiente, realiza su obra Madonna col Bambino (1475) (Figura 14) con hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Down.^(20-21)

A la descripción de la pintura se observa a la Virgen María cargando al Niño Jesús.

A la inspección del Niño Jesús se presenta facies ancha y plana, braquicefalia, frente grande, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, telecanto, hipertelorismo, manchas de Brushfield, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta, orejas displásicas, cuello corto, manos anchas, braquidactilia y clinodactilia del 5º dedo.

A la inspección de la Virgen María, del mismo modo que la obra anterior de Mantegna, se presenta bocio y una pequeña tumoración en la región dorsal de la muñeca izquierda, sugestiva a un ganglión.

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Apenas unos años antes de las aportaciones de Mantegna y Vivarini, el pintor italiano del Quattrocento, Fra Filippo Lippi (Florencia, 1406 – Spoleto, 1469) realiza la primera representación pictórica con hallazgos clínicos sugestivos al síndrome de Down, en su obra Madonna dell’Umiltà con angeli e santi carmelitani (también conocida como Madonna Trivulzio) (cerca de 1429-1432) (Figura 15) para la Iglesia de Santa María del Carmen dedicada al cuidado de niños en Florencia.^(22-23)

A la descripción de la pintura se observa la Virgen de la Humildad con el Niño Jesús sentados en el suelo rodeado por Seis Ángeles arrodillados “sin alas y auras” y tres Carmelinas: a la derecha, Ángela de Bohemia; a la izquierda, Ángel de Sicilia (con un cuchillo en la cabeza) y Alberto de los Abate (con un ramos de lirios), estos dos últimos presentados como niños. Es importante mencionar que es la primera representación de la Virgen en un fondo de color azul cielo en lugar de color dorado. 

A la inspección del Ángel a la izquierda se presenta facies ancha y plana, frente grande, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, telecanto, hipertelorismo, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta y orejas displásicas (Figura 16).

A la inspección del Ángel a la derecha se presenta facies ancha y plana, frente grande, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, telecanto, hipertelorismo, nariz con perfil cóncavo, boca abierta, orejas displásicas y hélix superior sobreplegado (Figura 17).

Es importante destacar que los hallazgos clínicos se presentan en Ángeles y no en el Niño Jesús, tal como se representa posteriormente en las obras de Mantegna y Vivarini.

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Fuera del renacimiento, son pocas las representaciones pictóricas sugestivas del síndrome de Down; una excepción es la obra Der Aachener Altar (también conocida como Passionsaltar) (cerca de 1505-1510) en el panel Ecce Homo (Figura 18) por el Maestro de los Altares de Aquisgrán, nombre histórico que recibe este maestro anónimo durante el movimiento artístico denominado gótico tardío. Junto con el Maestro de San Severin y el Maestro de la Leyenda de Santa Ursula pertenece al grupo de la escuela de la Colonia, pintores alemanas sobresalientes de esa época.^(24-25)

A la descripción de la pintura se observa un Niño vestido de forma extravagante que es despiojado por un mono encadenado, simbolismo en representación de Satanás.

A la inspección del Niño se presenta facies ancha y plana, braquicefalia, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, orejas displásicas, cuello corto y manos anchas.

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Otra excepción por contexto espacial (diferente con respecto al renacimiento, Países Bajos contra Italia) pero no temporal (mismo siglo con respecto al renacimiento, XV y XVI) es la obra The Adoration of the Christ Child (1515) (Figura 19) por el Seguidor de Jan Joest van Kalkar, pintor holandés del movimiento artístico flamenco.^(26-27)

A la descripción de la pintura se observa la escena de la Adoración de los Pastores por el nacimiento del Niño Jesús en la madrugada de navidad, basada en el evangelio de Lucas. Aparece María y José en el portal de Belén, el Niño Jesús acostado en el pesebre en junto con ocho ángeles y dos pastores, alabando y glorificando al recién nacido.

A la inspección del Ángel se presenta facies ancha y plana, braquicefalia, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, hipertelorismo, telecanto, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, cuello corto y manos cortas. (Figura 20).

A la inspección del Pastor se presenta facies ancha y plana, braquicefalia, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, hipertelorismo, telecanto, microrrinia, nariz con perfil cóncavo, puente nasal deprimido, boca abierta, y cuello corto. (Figura 21).

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La pintura más reciente a nuestros tiempos con hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Down es realizada 93 años antes de la descripción del Dr. Langdon Down. La obra Lady Cockburn and Her Three Eldest Sons (c. de 1753-1775) (Figura 22) realizada por Sir Joshua Reynolds (Plympton, 1723 – Lóndres, 1792), pintor inglés, exponente del movimiento artístico rococó del siglo XVII, especialista en retrato e iniciador del “Gran estilo”, corriente que defiende la idealización de lo imperfecto.^(28-29)

A la descripción de la pintura se observa a la Señora Cockburn (Augusta Anne Ayscough (1749-1837)) esposa de Sir James Cockburn (1749-1837), Octavo Barón y miembro del Parlamento de Gran Bretaña. Además aparecen sus tres hijos mayores: el primero James, a la derecha de la Sra. Cockburn (se convirtió en Noveno Barón y gobernador de las Bermudas); el segundo George, por detrás de la Sra. Cockburn (se convirtió en miembro del Parlamento y almirante de la flota de Gran Bretaña) y el tercero William, en brazos de la Sra. Cockburn (se convirtió en decano de York).

A la inspección de George Cockburn se presenta facies ancha y plana, fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba, epicanto, hipertelorismo, telecanto, microrrinia, puente nasal deprimido y manos cortas.

Esta obra hace referencia a dos pinturas clásicas: La actitud de James a Cupido en La Venus del espejo de Diego Velázquez (Figura 23) y en la composición general a Charity de Anthony van Dyck (Figura 24). Otra particularidad es que se trata de un retrato, por lo que se hace trata de personas reales cuyos antecedentes médicos son avalados por la historia y no de figuras de carácter religioso. En el caso de George Cockburn se sabe que no padeció síndrome de Down puesto que no presentó discapacidad intelectual  e incluso vivió 81 años.⁽²⁹⁾

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CONCLUSIÓN

Existen múltiples pinturas con hallazgos clínicos sugestivos del síndrome de Down. La mayoría de estas obras se realizaron durante renacimiento temprano y en menor medida en el gótico tardío y en el rococó. Los hallazgos clínicos se representan en su mayoría en el Niño Jesús y en Ángeles y en muy pocas ocasiones en seres humanos. Es necesario mencionar que todas las pinturas se crearon antes de la descripción del médico Jonh Langdon Down.^(30-32) La importancia de esta monografía radica en practicar el ejercicio clínico de la inspección al apreciar una obra de arte.

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REFERENCIAS

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⁽⁶⁾ Villanueva-Meyer M. John Langdon Down (1828-1896): Innovador del cuidado de niños con síndrome de Down. Galenus [Internet]. 2013 [Consultado el 12 junio 2018];39(3):64-68. Disponible en: https://www.galenusrevista.com/IMG/pdf/John_Langdon.pdf

⁽⁷⁾ Down JLH. Observations on an Ethnic Classification of Idiot. London Hospital Reports [Internet]. 1866  [Consultado el 12 junio 2018];(3):259-262. Disponible en: https://www.nature.com/scitable/content/Observations-on-an-ethnic-classification-of-idiots-16179

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⁽⁹⁾ Zarate I, Suárez F, Prieto JC. Atlas de Semiología y Genética. 1a ed. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana; 2007.

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⁽¹²⁾ Gombrich EH. Historia del arte. 1a ed. Londres: Phaidon Press; 2007. p. 668.

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